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淋巴结的今生今世结巴结结构与肿瘤的关系致谢！•感谢陈国璋教授对淋巴瘤诊断和教学的贡献。•本幻灯中绝大部分取自陈国璋教授的课件。•其他图片是深圳的病理同行们提供及在网上下载关于淋巴瘤的诊断•当今淋巴瘤的分类中病种越来越多。01年WHO分类中B细胞系统（17个）、T/NK系统（15个）加上霍奇金淋巴瘤（5个）、组织树突细胞肿瘤（6个）及肥大细胞肿瘤（6个），共59个肿瘤。08年WHO淋巴瘤新分类：前驱淋巴组织肿瘤中,仅B淋巴母细胞淋巴瘤,就增加到了9个。T淋巴母细胞淋巴瘤还是1个。在成熟B细胞肿瘤增加到39个。在成熟的T/NK细胞细胞肿瘤增加到了23个。霍奇金淋巴瘤增加到6个。组织细胞和树突细胞肿瘤没有增加，减到了8个。没有了肥大细胞肿瘤的内容。共86个。•淋巴瘤的诊断和预后的判断，现在强调临床、形态、免疫表型和基因分析相结合。•淋巴瘤诊断的金标准是什么？现在有没有一个绝对标准来区别反应性增生和淋巴瘤？到现在为止，这个非常严肃的问题还没有回答。•德国著名的病理学家Lennert的观点至今得到了当今世界病理界的普遍认同：淋巴瘤诊断的金标准：①高质量的切片。②有经验的具有批判眼光的病理学家；③充满合作愿望的、不轻信的临床医生。•在分子生物学飞速发展今天，一个好的病理学家还是不可缺少的。形态改变过去是现在是将来也一定淋巴瘤诊断的最重要的指标。基层病理医生需要学习学习再学习•“没有诊断，就没有治疗！”的理念，在淋巴瘤的治疗中尤其突出。淋巴瘤的治疗越来越规范化，个性化。按着正确的诊断进行治疗，有些早期的淋巴瘤有治愈的可能。•基层医院病理医生在淋巴瘤诊断上无疑会面对很大的困难。解决的办法只有学习再学习！没有其他的捷径。•要能鉴别反应性病变和淋巴瘤。这就需要基层病理医生下很大工夫了。在淋巴结增生性病变有29种之多，有许多的陷阱等着我们往下跳。淋巴瘤的确诊分类最好送到上级医院专门搞淋巴瘤诊断的医生那里帮助确诊。这对患者的进一步治疗预后的判断非常有好处.我们为什么要了解结淋巴结的结构?•大部分淋巴瘤是发生在淋巴结结内。•充分认识淋巴结结构和熟悉其中的细胞，对理解大部分B细胞淋巴瘤和其发生，有很大的帮助。•熟练掌握淋巴结结构，对判断肿瘤细胞是否破坏淋巴结的结构，鉴别是否淋巴瘤起着非常重要的作用。•了解淋巴结内各种淋巴细胞的免疫组化表型，是诊断和鉴别诊断淋巴瘤的基础之一。人体的淋巴结器官•一级:骨髓和胸腺，是淋巴细胞的发源地•二级:淋巴结、扁桃体、脾•三级：散在分布人体各处的淋巴组织，如皮肤、呼吸道、消化道、生殖道等。淋巴结的一生•胚胎时期第二个月开始发生，为非常幼稚的淋巴管。•出生后皮质与髓质逐渐明显，数周后才出现初级淋巴小结及浆细胞。•数月后婴儿的淋巴结即与成人的相似，但功能尚不完善。•青春期后功能很强大。•次级淋巴小结的出现取决于抗原的刺激。•60岁以后，淋巴结功能退化的很明显。淋巴结的一般情况•人体淋巴结共有300-500个，总重量约100g。•呈卵圆型，直径数毫米—1厘米。•多位于淋巴回流的通路上，以颈部、腋窝、腹股沟、盆腔、纵隔、腘窝、及肠系膜等处多见。•临床怀疑淋巴瘤时，应尽量取颈部最大的淋巴结做活检。只有这个部位的淋巴结受干扰少，病变具有典型性。头颈部淋巴通路及淋巴结肺及纵隔淋巴通道及淋巴结乳腺淋巴通道及淋巴结胃的淋巴通道及淋巴结淋巴结结构一•皮质区：由淋巴滤泡组成，主要完成体液免疫反应。主要由B细胞构成。•副皮质区：位于淋巴滤泡和髓质区之间的富含T细胞的区域。•髓质区：位于淋巴结中央，近门部。由髓索和髓窦构成。•淋巴窦：被膜下窦、皮质区窦、髓窦、门部淋巴窦•输入输出淋巴管•被膜和纤维小梁淋巴结结构二•初级淋巴滤泡•次级淋巴滤泡及套区•生发中心•髓索与髓窦；为条索状淋巴组织，互相连接成网。•高内皮静脉淋巴结结构模式图淋巴结结构示意图皮质区结构•淋巴滤泡：主要由B细胞密集排列形成的圆形或椭圆型结节。参与机体的体液免疫反应。初级淋巴滤泡。次级淋巴滤泡。淋巴结初级淋巴滤泡•也称为静止滤泡，临床工作中很难见到•主要由深染的原始B细胞和成熟B细胞构成，这是一些未接受过抗原刺激的淋巴细胞。•以滤泡树突细胞为支架。初级淋巴滤泡的淋巴结初级淋巴滤泡初级淋巴滤泡中的滤泡树突细胞次级淋巴滤泡•是抗原刺激B细胞的结果。•有极向性，分暗区和明区。•由淡染的生发中心和深染的套区组成。次级淋巴结小倍镜下结构生发中心•中心母细胞，中心细胞（生发中心B细胞，CD10+，Bcl-6+)•滤泡树突细胞（CD21+，CD23+，CD35+）•套区B细胞，Bcl-2+，CyclinD1+。•T细胞（辅助T），（CD10强+，CD4+，CXCL-13+，灶状CD57+)。•着色体巨噬细胞次级淋巴滤泡生发中心有极向性，可分为明区和暗区•明区：一般位于浅层，着色较浅。主要由中等大的B细胞构成，也含有相当数量的辅助T细胞，还有一些滤泡树突细胞和着色体巨噬细胞。•暗区：较小的深染区，主要由胞浆深染的较大B细胞构成。还有少量的辅助T细胞。明区暗区次级淋巴滤泡高倍镜下表现次级淋巴滤泡高倍镜下表现次级淋巴滤泡内CD20+次级淋巴滤泡CD20+次级淋巴滤泡内CD79次级淋巴滤泡中的滤泡树突细胞表达CD21+次级淋巴滤泡内的B细胞和少量CD3/CD4阳性的T细胞表达Bcl-6次级淋巴滤泡内CD10+次级淋巴滤泡中有CD10阳性的细胞次级淋巴滤泡中ki67+表达次级淋巴滤泡套区•由密集排列深染的小淋巴细胞构成，多为记忆细胞，有的是浆细胞的前身。•形态和免疫组化表型与初级滤泡的B细胞相似，而与生发中心的B细胞不同.次级淋巴滤泡套区次级淋巴滤泡套区CD20的表达边缘区B细胞在大部分淋巴结中，反应性淋巴滤泡周围很难找到边缘区B细胞的。边缘区B细胞（比套区细胞体积略大，具有大范围清晰的细胞浆）在腹腔淋巴结中最容易发现。边缘区B细胞边缘区B细胞CD20+皮质区的反应性增生改变•滤泡增生•滤泡大小及形状差异很大，边缘呈锐利•滤泡周围有呈洋葱皮样排列的小淋巴细胞构成的套区。•滤泡有小和大细胞混合组成，核分裂常见，吞噬细胞吞噬核碎片现象明显。•滤泡间淋巴细胞明显不同于滤泡细胞。可有成熟的浆细胞，有明显的毛细血管后静脉。•Ki67细胞增殖活性高，Bcl-2阴性表达。反应性滤泡增生肿瘤性滤泡增生•在小倍镜下，整个淋巴结充满了大小形状比较一致的滤泡。滤泡结节多为圆形椭圆形，密集排列，有背靠背的感觉。•滤泡内的细胞比较一致，中心样细胞，与滤泡外的细胞有比较小的差别。滤泡外细胞体积稍小。•Ki67滤泡内细胞增殖活性不高（高级别除外）。滤泡内Bcl-2阳性表达。肿瘤性滤泡增增生（一）肿瘤性滤泡增生（二）淋巴结结构被瘤细胞破坏消失（一）淋巴结结构被肿瘤细胞破坏（二）高倍镜下看破坏淋巴结结构的肿瘤细胞副皮质区淋巴结T区•位于淋巴滤泡之间和髓质之间富含T淋巴细胞的区域。•主要存在两个T细胞群,CD4+(辅助/效应)细胞群和CD8+(细胞毒性/抑制性)细胞群。CD4+：CD8+的比值是2：1到10：1。•一些副皮质旁T淋巴细胞表达CD45RO+，未受抗原刺激的T细胞表达CD45RA。•当抗原刺激而导致T细胞增生时，副皮质区可见一些核不规则的、中等大小转化细胞和T免疫母细胞。•指突状树突细胞，来自骨髓，故表达许多髓单核细胞分化抗原，并S-100强+。•高内皮血管，也叫毛细血管后静脉非常丰富。副皮质区结构副皮质区T细胞表达CD3副皮质区CD20表达的状况副皮质区仅有少量细胞表达CD20副皮质区内的高内皮血管副皮质区免疫母细胞高倍镜下表现副皮质区指状突树突细胞副皮质区增生•副皮质增生可单独出现或与滤泡增生同时出现。•滤泡间区增宽，由致密的小淋巴细胞构成，其中有毛细血管后静脉增生。•在小淋巴细胞的背景上可见到散在T免疫母细胞和指状突细胞。•免疫组化染色显示增生的小细胞为T淋巴细胞。•可见于非肿瘤性病变，如皮病性淋巴结炎、病毒性淋巴结炎、药敏反应等。也可以见于各种外周T淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤白血病等。副皮质区反应性改变副皮质区高内皮血管增生和免疫母细胞髓质区•位于淋巴结中央部，近门部。•由髓索和髓窦（又称为髓质淋巴窦）组成。髓索•为条索状淋巴组织，互相连接成网状。可不明显或清楚可见。•髓索与髓窦相间排列。故髓索周围均有扁平的内皮细胞被覆。•也有较多的B淋巴细胞，特别是有浆细胞，也可见浆母细胞和免疫母细胞。•少量的其他细胞。如嗜中性及嗜酸性粒细胞、肥大细胞等。•当B细胞反应时髓索明显扩张，例如反应性滤泡增生，浆细胞型Castleman病。髓窦•髓窦与皮质区窦、被膜下窦互相连通成网状。再汇集成输出淋巴管。•窦腔不规则，•窦内皮具有很强的吞噬功能，髓索与髓窦髓索与髓窦高倍镜下淋巴窦•输入淋巴管→被膜下窦→皮质窦→髓窦→输出淋巴管。•网状连接相通。•被覆内衬细胞（具有桥粒）。•窦内含有组织细胞和一些淋巴样细胞。•腹腔内淋巴结的淋巴窦常扩张，故清晰可见。淋巴窦被膜下窦淋巴窦淋巴窦窦增生的模式•在反应性增生时，被膜下窦往往是开放的。•髓窦增生扩张，其中可充满各种炎细胞、组织细胞。•如窦组织细胞增生伴有淋巴结肿大、病毒性淋巴结炎、弓浆虫性淋巴结炎及传单。•淋巴瘤时被膜下因被瘤细胞长满而呈闭塞状，甚至瘤细胞侵出被膜。•癌转移到淋巴结时首先进入被膜下窦。•间变性大细胞淋巴瘤、Langerhans组织细胞增生症等，也可以先侵犯淋巴窦。被膜下窦开放,窦组织细胞增生淋巴结被膜下窦闭合,被膜外有浸润淋巴结被膜下窦癌转移淋巴结内结缔组织支架•纤维囊(被膜)。•纤维组织由纤维囊呈梁柱状插入淋巴结（淋巴窦也紧挨着这些梁柱状纤维组织）•正常情况下不太明显。•任何反应性改变累及淋巴结周围炎结缔组织支架时就可以增生显得突出。淋巴结被膜及结缔组织支架淋巴结内结缔组织支架淋巴结内结缔组织支架淋巴结内结缔组织支架明显增生单核细胞样B细胞•特殊类型细胞，过去认为是未成熟的窦组织细胞。免疫标记表明属于B细胞。•特征：淋巴窦内充满具有圆形或棱角状核、胞浆透明的小淋巴细胞。有时混有中性粒细胞。•有时可有一些大细胞。•与边缘区B细胞的关系尚不明了。以前认为来自后生发中心的B细胞，近来研究发现表明是初始B细胞。单核细胞样B细胞位于滤泡非边缘区和淋巴窦，紧邻增生的淋巴滤泡单核细胞样B细胞紧邻增生的滤泡单核细胞样B细胞成片的单核样B细胞中会混有中性粒细胞单核细胞样B细胞反应•任何反应改变中都可以出现，不具有特异性。以前认为是不成熟窦组织细胞增生。即扩张的淋巴窦内充满中等偏小的，胞浆空亮的，核呈肾型或成角的淋巴样细胞。另一个特点就是其中混有中性粒细胞。•主要见于弓形虫病传单相关淋巴结病猫抓病淋巴肉芽肿性性病巨细胞病毒淋巴结炎爱滋病和自身免疫性疫病。部分非霍奇金淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤。特殊类型细胞：浆样树突细胞它应该是树突细胞的前提细胞（在体外能向树突细胞分化）是产生干扰素的细胞在许多反应性淋巴结病变中可以成堆出现。有浆细胞样胞浆、核染色质细腻且有小核仁的细胞。浆样树突细胞常见于•组织细胞坏死性淋巴结炎•Castleman.•其他的淋巴结炎•许多浆细胞样单核细胞所组成的淋巴瘤中。浆样树突细胞成堆出现高倍镜下的浆样树突细胞（一）高倍镜下的浆样树突细胞浆样树突细胞的免疫表型•CD36、CD43、CD45RA、CD68、CD74、CD123均阳性。•CD4+、CD8-。•CD2、CD3、CD5及CD7均阴性。浆样树突细胞成堆出现，并表达CD68浆样树突细胞表达CD123特殊类型细胞：多核细胞•如麻疹时的W-F巨细胞。•直径25-150微米，可具有多达60个排列成簇的细胞核。胞浆极少。•被认为是滤泡树突细胞的多核形式。•可见于生发中心（融合的滤泡树突细胞）、副皮质区（融合的内皮细胞）多核细胞可见于•HIV相关淋巴结病•木村病•麻疹多核细胞（一）多核细胞二淋巴结及淋巴瘤的免疫组化•淋巴组织增生性病变，没有免疫组化的辅助，简直不可想象。•对淋巴结各种细胞的免疫表型和各种抗体深入的了解，可以使抗体的应用到了出神入化的地步。•有许多的抗体不仅可以帮助鉴别和分型，还有判断预后和指导治疗的意义。•有时候肿瘤的免