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小儿腹泻病护理查房急救中心周晶晶课前思考题1、从病程来分，小儿腹泻可分为哪几类？2、如何判断小儿腹泻的脱水性质？3、请列出小儿腹泻的常见护理诊断。主要内容一、患儿基本资料二、病史汇报三、相关知识四、常见护理诊断及措施五、出院指导一、患儿基本资料姓名：刘启祥性别：男年龄：8月床号：19床入院时间：2011.10.18诊断：1.喘息性支气管炎2.肝功能损害3.轮状病毒肠炎二、病史汇报患儿、男、8月、因“咳喘一周伴发热”入院.体检：T:36°P:120次/分R:26次/分W:10Kg神志清楚，精神反应一般.咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及呼气相喘鸣音.呼气时间延长，腹膨软，腹部未及包块，无压痛及肌紧张，四肢活动度可,10.17霍山县医院肝功能：ALT157IU/L↑病史汇报辅助检查：10.19胸部正位片：两肺内带纹理增多﹑模糊，可见条片状致密影，心影卧位，两膈面光整.提示：支气管肺炎10.20查大便常规：轮状病毒﹙+﹚诊断：轮状病毒肠炎病史汇报10.19血常规:WBC：9.02RBC：4.66↑中性粒细胞比率44.9%↑淋巴细胞比率47%↓淋巴细胞数:4.24↑c反应蛋白：14.4↑HB:110↓PLT:701↑10.25血常规：WBC:10.33↑RBC:4.12中性细胞比率：22.9淋巴细胞比率：67.8HB:107↓PLT：519↑C反应蛋白:2.363病史汇报10月19号：生化一+CRP:总蛋白：86g/L↑白蛋白42.6g/L球蛋白43.4g/L↑白球比1.0↓葡萄糖7.5mmol／L↑总二氧化碳：16.2mmol／L↓K+:4.5mmol／LNa+:147mmol／L病史汇报ﻼ抗感染：头孢甲兀、夫西地酸、单磷酸阿糖腺苷ﻼ营养心肌：磷酸肌酸、Vc、B6、ﻼ平喘：甲泼尼龙琥珀酸钠ﻼ抗血小板凝集及抗感染：双密达莫12.5㎎口服tid.阿奇霉素0.1g口服qdﻼ雾化平喘化痰：布地，特步他林，爱全乐ﻼ10.26患儿出院，查体：神志清楚，精神反应可，偶有咳嗽症状，为干性咳嗽，咽稍红，两肺呼吸音粗.无呕吐，腹泻，胃纳可，大小便正常.体温正常.病史汇报三﹑相关知识一.小儿腹泻病定义：是指一组由多病因、多因素引起的以排便次数增多（与平时排便次数相比）和/或粪便的性状改变（不消化稀便、水样便、黏液便或脓血便等）为特点的临床综合征。6个月到2岁发病率高.二、腹泻发生机制腹泻的四大病理生理学因素肠粘膜分泌过多大量渗出肠粘膜吸收障碍肠蠕动过快非感染性按病程按病因按病情腹泻分类感染性慢性迁延性急性重型轻型腹泻分类自身因素感染因素非感染因素1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟.胃酸少.不能适应食物质和量的变化.2.婴幼儿水代谢旺盛，对水的耐受力差，易发生体液紊乱.3.婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，易发生消化道功能紊乱。1.肠道内感染，可有病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前二者多见，尤其是病毒，最主要病原为轮状病毒。2.肠道外感染.3.抗生素相关性腹泻1.饮食因素：1）人工喂养；喂养不当。2）过敏性腹泻；3）原发性或继发性双糖酶缺乏或活性丧失.2.气候因素病因临床表现1.腹泻的症状，体征（1）胃肠道症状：轻型腹泻患儿有食欲不振，偶有呕吐，大便每日达数次或10余次，呈黄色或黄绿色，稀薄或带水，有酸臭味，可有奶瓣或混有少量黏液；中、重型腹泻患儿常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体，每天大便可达10余次以上，每次量多，呈蛋花汤或水样，可有少量黏液。﹙2﹚全身中毒症状：轻型腹泻患儿偶有低热，中、重型腹泻患儿有发热，精神萎靡或烦燥不安、意识朦胧甚至昏迷等。2.水，电解质和酸，碱平衡紊乱表现（1）脱水：主要为口渴、眼窝及前囟凹陷、眼泪及尿量减少、黏膜及皮肤干燥、皮肤弹性减弱、烦躁、嗜睡甚至昏迷休克等。1）根据脱水程度分为轻、中、重3度不同脱水程度的临床表现轻度中度重度精神状态无明显改变烦躁或萎靡昏睡或昏迷皮肤弹性稍差差极差口腔黏膜稍干燥干燥极干燥眼窝及前囟凹陷轻度明显极明显眼泪有少无尿量略减少明显减少少尿或无尿周围循环衰竭无不明显明显酸中毒无有严重失水占体重百分比5%以下5%-10%10%以上2）脱水的性质：等渗性，低渗性，高渗性。不同性质脱水的临床表现血钠浓度口渴血压神志发生率（mmol/L）低渗性﹤130不明显明显下降嗜睡或昏迷较多等渗性130-150明显下降萎靡多高渗性﹥150极明显正常或稍低烦躁或惊厥少临床表现（2）代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质，进食少和肠道吸收不良，摄入热量不足，尿量减少，酸性代谢产物在体内堆积而产生。（3）低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥.多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁（4）低钾血症临床特点：神经肌肉兴奋性降低.心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降四辅助检查（1）粪便检查轻型腹泻患儿粪便镜检可见大量脂肪球；中重型腹泻患儿粪便镜检可见大量白细胞，有些可有不同数量的红细胞。（2）生化检查血清钠可有不同程度下降，血清钾，钙在脱水纠正后可下降，二氧化碳结合力降低。五诊断的必备条件1）大便性状有改变，呈稀便、水样便、黏液样便、或脓血样。2）大便次数比平时多2~3次以上。☆治疗Treatment•调整饮食•预防和纠正脱水•合理用药•加强护理•预防并发症☆治疗Treatment1.饮食疗法：继续饮食，母乳喂养者暂停辅食，人工喂养者喂等量米汤和稀释牛奶或代乳品，严重呕吐者禁食4-6小时（不禁水）.腹泻停止后逐渐恢复到营养丰富饮食2.液体疗法：口服补液适用于轻、中度脱水而无呕吐或呕吐不剧烈能口服的病儿.主要由10%kcl1.5g，0.9%Nacl3.5g，5%sb2.5g，GS20g，加水至1000ml，为2/3张溶液，总钾浓度0.15%）静脉补液：中度以上脱水，经口服补液不见好转或呕吐、腹胀严重者.三定：补液总量，补液种类，补液速度.三先：先快后慢，先浓后淡，先盐后糖三见：见尿补钾、见抽补钙、见酸补碱与腹泻呕吐丢失过多和摄入量不足有关P3有皮肤完整性受损的危险P2体液不足P1腹泻与喂养不当、感染致胃肠紊乱有关与大便次数多刺激臀部皮肤有关【四护理诊断-措施-评价】与腹泻、呕吐丢失营养物质过多有关P4营养失调P5体温过高与肠道感染有关家长缺乏喂养、饮食卫生及腹泻患儿相关护理知识P8知识缺乏【护理诊断及合作性问题】P7焦虑和恐惧P6潜在并发症与陌生环境及家长担心患儿病情有关酸中毒、低钾血症【四护理诊断-措施-评价】P1腹泻：与喂养不当、感染致胃肠紊乱有关I11评估可能引起腹泻的因素。2观察记录大便次数，性状及量，并收集送检3做好消毒隔离，防止交叉感染。4加强臀部护理，预防臀红O1病儿排便次数减少至正常P2体液不足：与腹泻呕吐丢失过多和摄入量不足有关I21.防止液体继续丢失，如呕吐重者可按医嘱应用止吐药2.口服ORS液，累积损失量按轻度脱水50ml/㎏，中度脱水80-100ml/㎏，于4-6小时喂完，继续丢失量根据排便次数而定。一般每1-2分钟喂5ml，稍大患儿可用杯子少量多次饮用.【四护理诊断-措施-评价】3.患儿眼睑水肿时应停止口服ORS液.新生儿或心肾功能不全休克及明显腹胀者不宜用.服用0RS液期间应让患儿照常饮水，防止高钠血症的发生.4.静脉补液：适用于中度以上脱水的患儿,注意三定.①定量：补液总量包括三部分，即累积损失量、继续损失量及每日生理需要量②定性（输液种类）：根据脱水性质而定。低渗性脱水用2/3张溶液；等渗性脱水用1/2张溶液；高渗性脱水用1/3或1/5张溶液.③定速（输液速度）：要根据脱水的程度和性质确定.一般累积损失量（约为补液总量的1/2）应于8～12h补足，滴速约为每小时8～10m1/kg.继续损失量、生理需要量则在补充累积损失量以后的12～16h内均匀滴入，滴速为每小时5m1/kg.在补液过程中还要随时根据患儿病情的变化调节输液速度。.O2病儿腹泻、呕吐症状在短期内好转，皮肤弹性恢复正常【四护理诊断-措施-评价】P3有皮肤完整性受损的危险：与大便次数多刺激臀部皮肤有关I31.观察患儿臀部皮肤情况2.选用清洁，柔软尿布，及时更换，避免使用塑料布包裹.3.每次便后用温水清洗臀部，蘸干，涂油，保持会阴部及肛周皮肤干燥.4.局部发红.渗出或溃疡者.可用烤灯.理疗促使创面干燥愈合O3患儿住院期间臀部皮肤正常【四护理诊断-措施-评价】P4营养失调：与腹泻，呕吐丢失营养物质过多及摄入减少有关I41.严重呕吐者可暂时禁食4~6小时（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，有稀到稠.2.母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食；3.人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其它代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食.4.腹泻停止后继续给予营养丰富饮食.每天加餐1次，共2周.O4病儿能摄入足够的营养【四护理诊断-措施-评价】P5体温升高：与肠道感染有关I51.患儿入院体温正常，保持患儿衣物清洁干燥2.10月19号14:00T:38.2℃，遵医嘱予解衣散热，温水擦浴，少量多次饮水.3.10月21号18:00T：38℃予冰力降温贴外敷，解衣散热，开窗通风.4.10月23号6:00T:38.1℃，遵医嘱予物理降温，饮水50毫升5.密切监测患儿体温变化，警惕惊厥发生.6.及时更换清洁衣物，观察有无脱水征象，避免受凉.O5患儿经治疗护理后自10.24后无再次发热【四护理诊断-措施-评价】P6潜在并发症：酸中毒，低钾血症I61.密切观察酸中毒的症状和体征.遵医嘱采集动脉血、补充碱性溶液2.补液后密切观察患儿的精神、肌张力及腱反射等变化，注意有无低钾血症或低钙血症的表现.3.根据医嘱及时补充钾、钙、镁等电解质。输液后有尿时即可开始静脉补钾，氯化钾的浓度不超过0.3％，滴速不宜过快，严禁静脉推注，以免引起心跳骤停。若补液中出现抽搐，可静脉缓慢注射钙剂，时间不得少于10min.镁剂需深部肌肉注射。O6患儿不发生酸中毒、低血钾等并发症【四护理诊断-措施-评价】P7焦虑.恐惧—与陌生环境及家长担心患儿病情有关I71.患儿入科后热情接待患儿.向患儿家长介绍病区环境、规章制度等2.巡视病房时多与患儿及家长沟通流.了解患者所需。加强健康教育.3.让患儿家长了解患儿病情，告知各项检查结果，让家长了解此疾病及预后情况.O7患儿家长焦虑和恐惧减轻，对治愈疾病有很大信心。【四护理诊断-措施-评价】P8知识缺乏：家长缺乏喂养，饮食卫生及腹泻患儿相关护理知识I81.向患儿家长介绍本病的相关知识、诱发因素、治疗用药、护理要点、防治措施.2.告知患儿家长所服用药物的名称、方法、剂量及给药时间，其作用及可能发生的副作用.3.指导家长合理喂养，注意卫生，奶具消毒.4.我科门诊随访.O8家长了解本病的相关知识，能够积极配合治疗.【四护理诊断-措施-评价】五.健康指导（1）合理喂养，避免夏季或冬季断奶。（2）生理性腹泻，避免不适当药物。（3）养成良好的卫生习惯，勤洗手、剪指甲，注意食物新鲜。（4）气候变化时避免过冷、过热，夏季多饮水。（5）感染性腹泻，做好消毒隔离。（6）避免随便给小儿服抗菌药物。（7）适当户外活动，增强体质，发现营养不良佝偻病及时治疗。（8）根据家长文化程度及理解能力介绍腹泻的病因、转归、护理要点。（9）指导家长观察病情变化的方法，如尿量的变化，眼窝及前囟凹陷等，以便及时与医护人员配合。（10）指导家长臀部护理方法。谢谢大家！