异位妊娠

今天你值班…停经后，出现突发性一侧下腹痛，首先应想到……概念当受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。临床以输卵管妊娠最为多见。异位妊娠（ectopicpregnancy）1.输卵管炎：（最常见）①粘膜炎②周围炎。2.输卵管手术：术后再次输卵管妊娠发生率10%~20%。3.宫内节育器（IUD）：避孕失败而受孕。4.输卵管发育不良：过长，纤毛缺乏，肌层薄弱等。5.输卵管功能异常：蠕动，纤毛活动，上皮细胞的分泌等受雌、孕激素调节。6.受精卵游走：受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管。异位妊娠病因病理变化１．子宫的变化：子宫增大，变软，内膜出现蜕膜反应。胚胎死亡—滋养细胞活力消失—蜕膜剥脱—阴道流血２．输卵管妊娠结局：（多见于峡部妊娠）（多见于壶腹部妊娠）孕6周左右孕8—12周绒毛向管壁侵蚀肌层囊胚向管腔突出穿破浆膜与管壁分离输卵管妊娠破裂输卵管妊娠流产（完全、不全）偶而绒毛尚活，继发腹腔妊娠临床表现㈠症状：1.停经（amenorrhea）：大多6-8周。2.腹痛（abdominalpain）：突发一侧下腹部撕裂样疼痛。3.阴道流血（vaginalbleeding）：淋漓不净。4.晕厥与休克（faintandshock）：腹腔内出血多，腹痛剧烈。5.腹部包块（abdominalmass）：质软，边界不清，压痛。体征：1.一般情况：贫血貌，休克征。2.腹部检查：①下腹压痛、反跳痛②腹肌稍紧张③移动性浊音阳性3.妇科检查：①阴道后穹隆饱满、触痛②宫颈举痛③子宫稍大，稍软，漂浮感④盆腔包块，边界不清、触痛明显辅助检查1.妊娠试验：尿妊娠试验，血β－HCG。2.B超：附件区包块、内出血。3.阴道后穹隆穿刺：暗红色不凝血。4.腹腔镜：未破裂、内出血少。5.子宫内膜病检：仅见蜕膜未见绒毛。处理原则以手术治疗为主，非手术治疗为辅。手术治疗：输卵管切除术保守型手术非手术治疗：中医治疗化学药物治疗异位妊娠护理评估NursingAssessment病史History身体评估PhysicalExamination心理社会评估PsychosocialAspects异位妊娠病史History询问有无停经史，停经时间的长短，有无发生宫外孕的高危因素，如既往输卵管手术史、盆腔炎、宫外孕、放置节育环等。异位妊娠心理社会评估PsychosocialAspects孕妇及家属对出血有无恐惧感，孕妇及家庭对此次妊娠的态度。有无失去胎儿的悲伤和自责，是否存在自尊紊乱、对未来的受孕能力表示担心等。异位妊娠护理诊断Nursingdiagnosis潜在并发症：出血性休克。恐惧：与担心生命安危有关。预感性悲哀：与即将失去胎儿有关。自尊紊乱：与担心未来受孕力有关。异位妊娠护理措施Nursingimplementation对未确诊的孕妇，应用辅助检查，以协助诊断。进行心理护理。注意观察生命体征的变化。保守治疗。一旦手术治疗，应在短时间内做好术前准备。急性内出血孕妇的护理。健康教育指导。异位妊娠病案分析患者，女，26岁，已婚。以“停经45天，突发左下腹痛5小时。”之主诉入院。既往月经规律，15天前出现少量阴道流血，淋漓不净。5小时前，无明显原因突发左下腹剧痛，呈撕裂样，伴头昏，继之腹胀，有下坠感，上厕所时晕倒。PE:P112次/分，Bp75/50mmHg，面色苍白，心肺无明显异常，腹部压痛反跳痛阳性，尤以左下腹为著，腹肌稍紧张，移动性浊音阳性。PV:外阴：已婚式阴道：通畅，后穹隆饱满宫颈：光滑，举痛阳性宫体：前位，常大，质略软，活动，无压痛附件：左侧可及一约3×3×4cm的包块，质软，边界不清，压痛明显，右侧未及异常本次课讲述了妊娠早期出血性疾病流产与异位妊娠。它们具有相似的临床症状，但有本质的不同。应懂得利用妇科检查与辅助检查方法进行鉴别。另外能进行正确的护理诊断及护理。小结:Summarize思考题1、流产主要的临床特点是()A停经后腹痛、阴道出血B转移性腹痛C痉挛性腹痛D无痛性阴道流血E以上都不对2、停经12周，阴道有少量流血及下腹轻微腹痛，但宫口未开，尿妊娠试验阳性，子宫大小与妊娠月份相符，属于()A先兆流产B难免流产C完全流产D过期流产E稽留流产3、输卵管妊娠最易发生的部位:()A间质部B壶腹部C伞部D峡部E腹腔4、考虑该女病人可能是异位妊娠，需作下列哪些辅助检查？()A阴道后穹隆穿刺术B输卵管通畅检查C阴道脱落细胞检查D诊断性刮宫E颈管活组织检查某女，30岁，输卵管结扎后1年，停经35天，间断阴道流血5天，今晨大便时，突感下腹撕裂样疼痛，头晕、眼花、送至医院时，BP10.6/6.7KPa(80/50mmHg)，面色腊黄，四肢冰冷，脉细速，后穹隆穿刺抽出不凝血5ml，诊断为输卵管妊娠。5、作为护士，首先为患者采取的措施是：A建立静脉通路B吸氧C抽血送化验D通知手术室E行导尿术6、最主要护理诊断为：A知识缺乏B疼痛C组织灌注量不足D有感染的危险E组织受损的危险7.女，32岁，停经56天，3天前开始有少量断续阴道出血，昨日始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐两次。妇查：子宫口闭，宫颈举痛（+），子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小之块状物，尿HCG（±），后穹窿穿刺吸出10ml不凝血。血象：白细胞10×109/L，中性0.8，血红蛋白75g/L，体温37.5℃，血压10/6Kpa（75/45mmHg）（1）该患最可能的诊断是什么？（2）最合适的治疗原则是什么？（1）.宫外孕（1分），失血性休克（1分）（2）.抗休克（1分）同时急诊开腹探查（1分）A感染性流产B稽流流产C先兆流产D难免流产E完全流产8.停经3个月、子宫如孕40天大小（）9.人流术后一个月，阴道仍有流血未净，伴发烧，下腹痛（）10.停经70天，阵发性腹痛伴阴道流血1小时，妇查子宫与孕月相符，宫口开一指，水囊堵宫口处（）11.停经11周，少量阴道流血3天，子宫与孕月相符，宫口未开（）12.对于不全流产孕妇，一经确诊，护士需（）A．让孕妇休息B．及时做好清除宫内残留组织的准备C．减少刺激D．加强心理护理，增强保胎信心13.引起输卵管妊娠的常见原因是（）A．输卵管发育不良B．内分泌失调C．输卵管炎D．输卵管功能异常14、28岁已婚妇女，停经42日，下腹剧痛２小时。检查腹部移动性浊音（＋）。妇科检查宫颈举痛（＋），阴道后穹窿饱满，子宫漂浮感，附件区压痛明显。下列哪项不能对该病做出明确诊断（）A．尿妊娠试验B．B型超声检查C．腹腔镜检查D．诊断性刮宫15、33岁已婚妇女，停经38日阴道流血少量３日，下腹痛４小时。妇科检查后考虑为输卵管妊娠，下列哪项辅助检查不需要（）A．基础体温测定B．查尿HCG值C．B型超声检查D．诊刮或组织检查16、27岁已婚妇女，停经78日，阴道中等量流血５日伴发热。２日前阴道排出一块肉样组织，今晨突然大量医道流血。查血压10/6Kpa，体温38.2。C脉搏116次/分。子宫如妊娠2个月大，有压痛，宫口通过一指松，阴道分泌物明显臭味。白细胞总数20.5Ｘ109/L，Hb68g/L。1)应诊断本病例为感染合并（）A.先兆流产B.难免流产C.不全流产D.稽留流产E.完全流产2)除抗休克外,还需进行的紧急处理是()A.大量输液、输血B.注射宫缩剂C.抗生素大剂量静滴D.钳夹出宫腔内妊娠产物E.立即进行彻底清宫观察与思考：胎盘正常的位置？前置胎盘前置胎盘：胎盘附着在子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部。病因1.子宫内膜受损（最常见）：多次刮宫、多产、产褥感染2.胎盘面积过大：双胎、副胎盘3.孕卵发育迟缓类型问题：妊娠晚期或临产后子宫下段、子宫颈口有何变化？子宫壁与胎盘错位移动→剥离出血临床表现症状：阴道流血。1.无诱因2.无痛性3.反复性体征：1.贫血貌、休克征。2.子宫：与孕周相符、软。3.胎先露高浮，胎位异常。4.胎盘杂音：位于耻骨联合上方。诊断症状+体征+B超（必要时可行阴道检查，但慎用。）条件：1.出血量不多。2.必须有输血、输液的条件。3.明确诊断、决定分娩方式。内容方法：1.窥器视诊：阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。2.穹隆部触诊：轻柔。3.宫颈触诊：宫口已扩张，无出血。B超：（准确率95%以上）妊娠中期不做诊断。妊娠中期，胎盘占宫壁1/2面积；妊娠晚期，胎盘占宫壁1/3~1/4面积。产后检查：前置部分的胎盘有黑紫色陈旧血块附着；胎膜破口距胎盘边缘﹤7cm。对母儿影响1.产后出血：子宫下段菲薄，宫缩乏力。2.植入性胎盘：子宫蜕膜发育不良。3.产褥感染：剥离面接近宫颈外口，且贫血易感染。4.羊水栓塞：血窦开放。5.早产及围生儿死亡率高：出血，贫血，缺氧，休克。六、治疗原则：止血补血。36W，胎儿体重2300g。适应症：一般情况好，出血少，胎儿存活。期待疗法目的：保证孕妇安全的前提下使胎儿达到或接近足月。治疗治疗方法：绝对卧床、纠正贫血、吸氧、促胎肺成熟、抑制宫缩等。方法期待中又出现大出血，反复流血。终止妊娠的时机胎儿肺已成熟36W终止妊娠剖宫产术：终止妊娠的方法阴道分娩：仅适用边缘性、枕先露、出血少、短时间能分娩。1.前置胎盘的概念是（）2.前置胎盘的典型临床表现是（）3.根据宫颈内口与胎盘的关系，将前置胎盘分为三个类型（）（）（）。4.前置胎盘的主要症状为A.胎位异常B.胎先露高浮C.子宫硬如板样D.无痛性反复流血5.为防止前置胎盘患者继续流血,禁止做A.肛查B.B超C.听胎心D.四部触诊检查今天你值班孕37周,因腹痛胎动消失入院,来诊，怀疑是胎盘早剥定义孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。病因1.血管病变2.机械性因素3.子宫静脉压突然升高一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时”为主述入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失，立即在抗休克的同时行开腹探查术，见子宫呈蓝紫色，行剖宫产取出一死胎，局部注射缩宫素，按摩、热盐水热敷子宫后子宫收缩良，术后给予抗炎对症治疗，痊愈后出院。类型1.显性剥离（外出血）：胎盘后积血冲开胎盘经阴道流出。2.隐性剥离（内出血）：血液积聚于胎盘与子宫壁之间。3.混合性出血：内出血过多，冲开胎盘而流出。底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处剥离。出血剥离血肿病理变化子宫胎盘卒中DIC子宫胎盘卒中：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，血液侵入子宫肌层及浆膜层，肌纤维分离、甚至断裂、变性，子宫表面呈现紫色瘀斑，以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。临床表现Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度出血外出血为主内出血和混合性出血为主内出血和混合性出血为主剥离面＜1/31/31/2阴道流血较多少或无少或无腹痛轻或无持续性加重持续性加重子宫软，宫缩有间歇较硬，宫缩有间歇硬板状，宫缩无间歇胎位胎心清楚胎位可扪及不清严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统消耗大量的凝血因子激活纤溶系统凝血功能障碍诊断病史与症状查体与体征辅助检查鉴别诊断超声及化验检查前置胎盘.轻型面积小腹痛轻流血多预后好重型面积大腹痛重流血少预后差诱因无原因有胎盘位置子宫下段宫体阴道出血显性有或无临床表现无腹痛突发持续腹痛腹部张力不高腹部呈板状、压痛胎位清楚、先露高浮胎位不清胎心清楚胎心消失贫血与外出血符合贫血与外出血不符治疗可期待需迅速终止妊娠B超附着子宫下段胎盘后血肿前置胎盘胎盘早剥