异位妊娠图

1异位妊娠Ectopicpregnancy23定义凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠”，亦称“宫外孕”。宫外孕指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；异位妊娠指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。4异位妊娠宫外孕宫颈、残角子宫、宫角处妊娠异位妊娠与宫外孕的概念关系输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠5发生部位67输卵管妊娠输卵管壶腹部妊娠8输卵管间质部妊娠9间质部妊娠1011卵巢妊娠12腹腔妊娠13残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠141病因输卵管炎症：包括输卵管周围炎和粘膜炎，是主要病因。输卵管手术史：输卵管绝育史及手术史（输卵管粘连分离术、输卵管成形术）输卵管发育不良或功能异常：辅助生殖技术避孕失败：IUD其他：子宫肌瘤、子宫内膜异位症慢性输卵管炎输卵管发育不良或畸形输卵管子宫内膜异位症盆腔肿瘤压迫或牵引孕卵外游20病理输卵管妊娠流产2122病理输卵管妊娠破裂232425输卵管妊娠流产完全流产不全流产陈旧性宫外孕继发腹腔妊娠输卵管妊娠破裂胚胎绒毛有活性失血性休克输卵管内孕卵停止发育胚胎死亡，妊娠物吸收输卵管妊娠转归26子宫的变化内膜分泌期增殖期蜕膜反应27临床表现A、症状停经下腹部疼痛阴道流血晕厥与休克B、体征下腹部压痛及反跳痛移动性浊音阴道后穹隆饱满、有触痛宫颈举痛、子宫有漂浮感附件区包块休克表现28诊断诊断诊断=病史+症状+体征+辅助检查29输卵管妊娠诊断-病史症状病史–可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。–有停经史及早妊反应，约20％患者无停经史。症状–腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；–阴道出血：多不规则出血；–晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。30输卵管妊娠诊断—体格检查一般情况：注意生命体征。腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音(+)。妇科检查：阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子宫分开。31输卵管妊娠诊断-实验室检查尿妊娠试验(十)。血HCG测定由于开展β-HCG检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。血常规：急性失血期血色素下降。32输卵管妊娠诊断-辅助检查后穹窿穿刺：可抽出不凝血。B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外。子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、破裂的情况及内出血。3334后穹隆穿刺抽出的血为何为不凝血？35异位妊娠后穹隆穿刺获得不凝固的血液，系异位妊娠流产或破裂血液进入腹腔，刺激腹膜产生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子-纤溶酶原活化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固。36正常妊娠B超图异位妊娠B超图横切子宫横切子宫UT孕囊孕囊37输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散侧下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量流血无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或有轻度休克无体温正常，有时稍高正常升高升高正常稍高38输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷凹有肿块宫口稍开，子宫增大变软举宫颈时两侧下腹疼痛，仅在输卵管积水时触及肿块无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显白细胞计数正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高血红蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出或脓液阴性可抽出血液阴性β-HCG多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性B超一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无异常图象一侧附件低回声区一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂3940治疗A、期待疗法：疼痛轻微，出血少随诊可靠无输卵管妊娠破裂证据血β-hCG1000IU/L且继续下降输卵管妊娠包块直径3cm或未探及无腹腔内出血41治疗B、药物保守治疗：化学药物治疗：MTX中医治疗C、手术治疗：保守性手术：保留患侧输卵管根治性手术：患侧输卵管切除42药物保守治疗指征无药物治疗的禁忌证输卵管妊娠未发生破裂或流产输卵管妊娠包块直径≤4㎝无明显内出血血β–HCG＜2000U/L无明显内出血主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。43西药治疗方法:1.甲氨喋呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。0.4mg/kg·di.m.qdx5或1mg/kg·di.m.qdx1或50mg/m2i.m.qdx12.米非司酮（Ru486）：孕激素受体拮抗剂。150mgP.O.qdx53.腹腔镜/B超指示下注射MTX（50mg）于妊娠部位。44用药后随访：①单次或分次用药后2周内，宜每隔三日复查β-HCG及B超；②β-HCG呈下降趋势并三次阴性，症状缓解或消失，包块缩小为有效；③用药后第4～7日β-HCG下降小于15%，B超检查无变化，可考虑再次用药（方案同前）。此类患者占20%；④β-HCG下降小于15%症状不缓解或反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗；⑤故用药2周后应每周复查β-HCG，直至β-HCG值达正常范围，一般需3-4周。45手术治疗指征生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠有进展者（血β-HCG处于高水平，附件区大包块者）随诊不可可靠者期待疗法或药物治疗禁忌证者46手术路径：1.剖腹探查术2.腹腔镜探查术手术方式：1.输卵管切除术2.保守性手术47预后再次宫外孕的几率为10~20%。输卵管手术治疗后继发不孕的几率为50％。美国宫外孕的死亡率为1～2％。48病案王某，女，35岁，2004年8月25日初诊。主诉：下腹痛、阴道流血10天，加剧1小时。现病史：患者10天前始下腹隐痛，右侧为甚，伴有少量阴道出血，色淡红。约1时前突发下腹痛，头晕，如厕时晕倒。孕3产1人流2，上环2年。平素月经规则，Lmp2004.6.11，Pmp2004.5.13。体查：T37℃，P96次/分，R24次/分，BP6/4KPa，面色苍白，汗出，四肢冷。全腹压痛反跳痛，腹肌不紧张。移动性浊音（+）。舌脉：舌淡苔白，脉细数。妇检：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤右侧明显，子宫及双附件未扪清。血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/L，WBC8.7×109/L。491.病史：停经史。LMP2004.6.11。人流；上环。2.症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。3.体查：P96次/分BP6/4KPa，面色苍白，汗出，四肢冷。全腹压痛反跳痛，腹肌不甚紧张。转移性浊音阳性。PV：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤以右侧明显。舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。4.辅助检查：血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/L临床特点：50诊断依据：1.病史：停经史。LMP2004.6.11。人流；上环。2.症状：阴道流血、下腹隐痛，晕厥。3.体查：P96次/分BP6/4KPa，面色苍白，汗出，四肢冷。全腹压痛反跳痛，移动性浊音（+）。PV：外阴阴道血污，后穹隆饱胀；宫颈摇痛；盆腔压痛，尤以右侧明显。舌脉：舌淡黯苔白厚，脉细弱数。4.辅助检查：血分析：Hb70g/L，RBC2.8×1012/LHCG？B超？后穹隆穿刺术？51入院诊断：异位妊娠52时间：2006年3月31日一女性，25岁，未婚，有性生活史，因“下腹痛2小时”就诊。患者平时月经周期30天，LMP15/2，19/3见少量阴道出血至今未净，今天突然右下腹痛2小时，伴头晕。舌淡暗苔薄白，脉弦细。病案分析问题：本病诊断、治疗？53既往史：有慢性盆腔炎病史疼痛诱因：睡觉时突然疼痛疼痛部位及性质：右下腹呈撕裂样疼痛伴随症状：伴肛门坠胀，有头晕54体格检查一般检查（注意生命体征）神志清、面色苍白、体温正常、脉搏100次/分、呼吸20次/分、血压90/50mmHg、舌暗红苔薄白脉弦细。体格检查腹部扪诊及叩诊：下腹肌稍紧张，压痛反跳痛（+），移动性浊音（+）。妇科检查双合诊：后穹隆饱胀感，宫颈举摆痛，子宫稍大，无压痛，右侧附件包块4cmx3cm，压痛。55实验室检查及相关检查血常规+血型（急查）——白细胞正常，血色素下降（90g/L）。尿妊娠试验（急查）——阳性。妇科B超：宫内未见孕囊，右附件见一边缘不规则无包膜的混合性包块3cmx4cm，直肠子宫陷凹积液深5cm。后穹隆穿刺术抽出不凝血3ml。56总结本病特点作出诊断、处理异位妊娠---输卵管妊娠。(输卵管妊娠流产?)本病例内出血多符合手术治疗指征，做好术前准备，送手术室行开腹手术。术中见盆腔内出血共1000ml,遂行输卵管切开取胎术。57Case女性，27岁，以往月经规则，周期为28～30天。目前停经32天，阴道持续少量出血12天，放宫内节育器4年。近2天感下腹部疼痛，肛门下坠感。妇科检查：阴道内少量暗红色积血，宫颈口闭，举痛明显，子宫正常大小，质软，左侧附件扪及约4㎝×3㎝×3㎝大小肿块，触痛，右侧附件阴性。尿妊娠试验阳性。最大可能的诊断是什么？58诊断要点停经后不规则阴道出血下腹部疼痛或附件不适附件区痛性包块B超证实附件包块和无宫内妊娠β–HCG阳性59Case女性，30岁，以往月经规则，周期30天。现停经40天后阴道少量流血7天，下腹部疼痛3小时入院。血压80/50㎜Hg，腹腔穿刺抽出不凝血，考虑输卵管妊娠破裂并休克。患者有一6岁小孩，放置宫内节育器4年。该患者目前的最佳治疗方案是什么？