2017乳腺癌CSCO指南

人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南(2017.V1)——辅助治疗仅供应专家需求提供学术资料的场合NP-HER-2017.04-031ValidUntil2019.04声明•本资料为仅用于学术会议或活动的专业资料，旨在促进医药信息的沟通和交流，仅供医疗卫生专业人士参考。内容可能含有未在中国批准的临床适应症。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书。•曲妥珠单抗在中国的乳腺癌适应症为：•HER2阳性的转移性乳腺癌：作为单一药物治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌；与紫杉醇或者多西他赛联合，用于未接受化疗的转移性乳腺癌患者。•乳腺癌辅助治疗：单药适用于接受了手术、含蒽环类抗生素辅助化疗和放疗（如果适用）后的HER2阳性乳腺癌的辅助治疗。–卡培他滨在中国的乳腺癌适应症为：•乳腺癌联合化疗：卡培他滨可与多西他赛联合用于治疗含蒽环类药物方案化疗失败的转移性乳腺癌。•乳腺癌单药化疗：卡培他滨亦可单独用于治疗对紫杉醇及含蒽环类药物化疗方案均耐药或对紫杉醇耐药和不能再使用蒽环类药物治疗（例如已经接受了累积剂量400mg/m2阿霉素或阿霉素同类物）的转移性乳腺癌患者。–T-DM1在中国尚未上市–帕妥珠单抗尚未在中国上市人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1乳腺癌的术后辅助治疗（一）辅助治疗前评估及检查（二）HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗（四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1辅助治疗前评估及检查基本策略可选策略肿瘤相关评估1.明确肿瘤临床分期2.明确肿瘤病理类型、组织学分级、分子特征（ER、PR、HER-2、Ki-67）1.多基因表达谱检测如21基因复发风险评估（OncotypeDX®）自身状况评估1.既往史（尤其需关注与治疗相关的重要病史信息）2.体格检查3.一般血液学检查4.评估主要脏器功能（包括肝、肾、心脏）5.心理评估及疏导1.育龄期女性必要时进行生育咨询2.遗传性乳腺高危患者进行遗传学咨询人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1辅助治疗前评估及检查1明确肿瘤临床和病理分期。肿瘤临床分期参考美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）编写的《第7版AJCC癌症分期手册》，对于手术后的患者，应依据手术后的病理情况进行TNM分期，包括肿块数目、位置、最大径和区域淋巴结状况及切缘情况。远处病灶评估（M分期）详见早期乳腺癌确诊检查相关内容。2治疗前需详细评估患者一般状况和对治疗的耐受性，综合制定辅助治疗方案。3国外指南推荐多基因检测作为部分Luminal型患者选择辅助化疗的重要依据，但目前基于中国人群的多基因检测相关研究仍然较少，国内缺乏相应的行业标准与共识，因此目前并不常规推荐。人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1乳腺癌的术后辅助治疗（一）辅助治疗前评估及检查（二）HER-2阳性乳腺癌的辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌的辅助化疗（四）激素受体阳性乳腺癌的辅助内分泌治疗人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1HER2阳性乳腺癌预后差SorlieT,etal.ProcNatlAcadSciUSA2003;100:8418-8423至远处转移时间总生存P0.01P0.01HER2阳性早期乳腺癌至远处转移时间和总生存时间均较短人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1未接受抗HER2治疗的HER2阳性乳腺癌患者术后复发风险高JiaWJ,etal.AsianPacJCancerPrev,2015(1),315-3201999-2010年间，连续纳入709例行保乳手术后患者的回顾性分析，评价乳腺癌亚型与复发的相关性DFSDMFSHER2+vs.LuminaAHR4.17(2.06-8.44)P0.001HER2+vs.LuminaAHR4.09(1.75-9.59)P=0.001HER2阳性早期乳腺癌5年复发风险为LuminalA型的4.17倍，5年远处转移风险为LuminalA型的4.09倍人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1HER2阳性乳腺癌辅助治疗分层基本策略可选策略有高危因素：1.T2及以上2.或N1及以上3.或激素受体阴性AC-TH方案（1A）TCbH方案尤其适用于有蒽环类心脏毒性隐患的患者肿瘤≤2cm，淋巴结阴性且激素受体阳性TC4H方案wPH方案不能耐受化疗，激素受体阳性，老年患者——H＋内分泌治疗人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1HERA：研究设计主要终点：DFS次要终点：OS,TTR,TTDR,心脏安全性HER2阳性早期浸润性乳腺癌(N=5102)观察组(n=1698)曲妥珠单抗治疗1年(n=1703)曲妥珠单抗治疗2年(n=1701)手术+(新)辅助化疗±放疗R基于1年随访所观察到曲妥珠单抗的显著获益，研究方案进行了修改，准许至2005年5月16日所有符合条件(处于无病生存且LVEF≥55%)并签署知情同意的患者可交叉接受曲妥珠单抗1-2年治疗（n=88552%）曲妥珠单抗给药方案:8mg/kg(首剂)→6mg/kg(维持),每3周给药一次1.GianniL,etal.LancetOncol2011;12:236-244.2.JackischC,etal.2015SABCSAbstractPD5-01人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1HERA：曲妥珠单抗1年辅助治疗，近70%的患者走向治愈之路曲妥珠单抗辅助治疗1年,中位随访10年显示10年DFS达69.3%，DFS获益6.8%，显著降低复发风险达24%JackischC,etal.2015SABCSAbstractPD5-01.100806040200012345678910曲妥珠单抗1年(n=1702)观察(n=1697)HR=0.7695%CI:0.68-0.86P0.0001无病生存率(%)81.3%75.9%71.2%69.3%62.5%64.7%70.0%75.2%时间(年)临床治愈：WHO定义为10年无病生存人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1HERA:曲妥珠单抗辅助治疗1年，近80%患者获得10年以上长期生存曲妥珠单抗辅助治疗1年,中位随访11年OS达79.4%，OS率较观察组增加6.5%，降低死亡风险26%曲妥珠单抗2年组和1年组的临床疗效相似JackischC,etal.2015SABCSAbstractPD5-01.人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1HER2阳性乳腺癌辅助治疗方案选择分层基本策略可选策略有高危因素：1.T2及以上2.或N1及以上3.或激素受体阴性AC-TH方案（1A）TCbH方案尤其适用于有蒽环类心脏毒性隐患的患者肿瘤≤2cm，淋巴结阴性且激素受体阳性TC4H方案wPH方案不能耐受化疗，激素受体阳性，老年患者——H＋内分泌治疗人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1NSABPB31/N9831:AC-THNSABPB31/NCCTGN9831中位随访8.4年更新比较AC-TH方案与AC-T方案辅助治疗HER2阳性早期乳腺癌疗效和安全性的III期临床研究PerezEAetal.JCO2014;32:3744-3752人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1NSABPB-31/N9831联合分析AC-TH对照组(n=2017):ACTNCCTGN9831A组(n=971)NSABPB-311组(n=1046)ACTACT=AC(多柔比星/环磷酰胺60/600mg/m2q3w×4)=T(紫杉醇80mg/m2/wk×12)=T(紫杉醇175mg/m2q3w×4or80mg/m2qw×12)=H(曲妥珠单抗4mg/kg首剂，然后2mg/kgqw×52)曲妥珠单抗组(n=2028):ACTHNCCTGN9831C组(n=973)NSABPB-312组(n=1055)THTHACACPerezEAetal.JCO2014;32:3744-3752.人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1NSABPB31/N9831：AC-TH降低死亡风险37%和复发风险40％自随机分组后时间(年)自随机分组后时间(年)PerezEAetal.JCO2014;32:3744-3752OSDFSAC-TH10年DFS率73.7%，绝对获益11.5%，10年生存率84%，绝对获益8.8%人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1紫杉醇同步或序贯曲妥珠单抗方案的比较NCCTGN9831：B组vsC组HER2阳性EBCN=2614随机分组AC(q3wx4)AC(q3wx4)AC(q3wx4)紫杉醇(qwx12)紫杉醇(qwx12)曲妥珠单抗(qwx52)紫杉醇(qwx12)+曲妥珠单抗(qwx52)A组B组C组n=819n=981n=814AC=多柔比星/环磷酰胺60/600mg/m2q3w×4;紫杉醇80mg/m2/wk×12)；曲妥珠单抗4mg/kg首剂，然后2mg/kgqw×52RomondEH,etal.NEnglJMed2005;353:1673-1684.序贯组(B)从和NSABPB-31的联合分析中排除人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1NCCTGN9831：序贯vs.同步：p值没有达到预设显著性水平PerezEA,etal.JClinOncol.2011;29:4491-4497*预先定义的显著性P值为P=0.00116蒽环序贯紫杉同步曲妥珠单抗是优选方案人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1HER2阳性乳腺癌辅助治疗方案选择分层基本策略可选策略有高危因素：1.T2及以上2.或N1及以上3.或激素受体阴性AC-TH方案（1A）TCbH方案尤其适用于有蒽环类心脏毒性隐患的患者肿瘤≤2cm，淋巴结阴性且激素受体阳性TC4H方案wPH方案不能耐受化疗，激素受体阳性，老年患者——H＋内分泌治疗人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1BCIRG006：研究设计6xT+CAC→TAC→THTCH1年的曲妥珠单抗4xAC4xT1年的曲妥珠单抗4xAC4xTHER2阳性淋巴结阳性或高风险淋巴结阴性EBCN=3222按淋巴结及激素受体状态分层研究剂量AC:多柔比星60mg/m2+环磷酰胺600mg/m2q3wx4T:多西他赛100mg/m2q3wx4(75mg/m2q3wx6，当联合卡铂)C:卡铂AUC6q3wx6H:曲妥珠单抗的用法为化疗期间每周(4mg/kg首剂，之后2mg/kgqw),随后6mg/kgq3w，作为单药治疗至满12个月的治疗疗程1.SlamonD,etal.NEnglJMed2011;365:1273-1283.2.SlamonD,etal.SABCS2015,S5-04RBCIRG006研究中位随访10.3年更新比较AC-TH、TCH方案与AC-T方案辅助治疗HER2阳性早期乳腺癌疗效和安全性的III期临床研究人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1BCIRG006：AC-TH或TCbH为超过70%患者带来10年无病生存0.40.50.60.70.80.9101224364860728496108120132%aliveanddisease-freeTime(months)PatientsEventsHR(95%C.I.)P10733281(reference)10742690.72(0.61-0.85)0.000110752790.77(0.65-0.90)0.001173.0%67.9%74.6%SlamonD,etal.SABCS2015,S5-04人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1人民卫生出版社CSCO乳腺癌指南2017.V1AC-Tn=1050(%)AC-THn=1068(%)TCHn=1056(%)心脏相关死亡事件000CHF8214P=0.0005AC-Tn=1050(%)