职工特殊病慢性病申报表

1附件一编号：T/M省级单位参保人员特殊病慢性病（申报单位医保编码：）申报表云南省医疗保险基金管理中心年月日2姓名性别年龄贴照片处单位名称身份证号码社会保障卡卡号医院诊断申报病种是否已办理过特殊病、慢性病就诊证已办病种定点就诊医疗机构（可选择两所）单位意见：（盖章）年月日医院专家意见：（签字）年月日省医保中心意见：（盖章）年月日准入或未准入原因备注：（此栏由省医保中心填写）3附相关材料（含：申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等），简要说明，并粘贴：（此表复印有效）4下载：省级单位参保人员特殊病慢性病申请表