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农药中毒报告卡表号:卫统表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：年姓名：身份证号：联系电话：卡片序号省（自治区、直辖市）地、市县乡（镇）村□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别1男□2女□年龄岁单一□两种及以上□具体中毒农药名称：中毒原因1生产性自用□2生产性受雇3生活性误服（用）4生活性自服□职业安全卫生知识的培训*未接受教育□接受教育□施药方式*隔行打药是□否□退步打药是□否□顺风打药是□否□危险行为*阅读标签是□否□徒手配药是□否□使用防护用品是□否□施药时吸烟是□否□施药时进食是□否□用手擦汗是□否□药械滴漏是□否□身体被农药污染是□否□打药结束后清洗是□否□感觉不适继续工作是□否□转归1治愈□2好转□3死亡□4其他□诊断时间年月日死亡日期年月日诊断单位（盖章）单位负责人：填表人：填报人联系电话：填报日期年月日填表说明：1.本卡填报单位为最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构。2.统计范围为在农、林业等生产活动中使用农药或生活中误服各类农药而发生中毒者（不包括食物农药残留超标和属于刑事案件的中毒患者）。本报告卡不包括生产农药而发生中毒者。3.最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构，在患者确诊后24小时内填卡网上直报。4.*仅限于生产性自用和生产性受雇引起的农药中毒。