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医疗质量与医疗安全管理——医疗风险防范与纠纷处理福建省人民医院医务部医患危机与医疗质量管理123医患安全与风险防范医疗事故及纠纷处理2医疗安全与风险防范翻开近期的报纸，有关医疗纠纷的报道不时闯入我们的视野，成为人们茶余饭后谈论的又一热点。随着媒体对一些负面医疗事件的曝光，原来医护人员在心目中的“白衣天使”形象渐行渐远，一些“剪不断，理还乱”的纠纷干扰了正常的医疗活动。医患危机与医疗质量管理1形形色色的医患危机张娟是南阳医专附属第二医院儿科的医生。5月8日中午，张娟下班回来，一进门就哭喊着：“他们讹我!诽谤我!侮辱我!我冤!”经过追问，张娟向父母讲述了事情经过：5月2日晚9点左右，她接到一位患儿家长打来的电话，说婴儿发热，体温为40摄氏度。经过询问得知，他们的儿子出生不到1个月，曾在该院住院治疗，住院期间张娟是主管大夫。张娟于是在电话中询问婴儿是否有其他异常症状，患儿家长说婴儿吃奶良好，无异常症状。考虑到家长称曾带着患儿坐公共汽车，包被可能比较严实，随即告诉家长可以口服点退热药，并叮嘱他们密切观察患儿情况，喝药半个小时后再给她打电话。可家属一夜没有打电话。第二天上午，患者家属将婴儿送到该院治疗，大约在9点30分，婴儿停止了呼吸。患者家属认为，患儿死亡是因为张娟没有让患儿及时到医院治疗，贻误了治疗。5月4日上午，患儿家属到张娟所在的科室大闹，追打并辱骂张娟，并提出索赔15万元。女医生服毒自杀遗书内容《一个医生的血泪书》遗书写道：“我心里实属冤屈，第一，当时患儿只是高热，如果物理降温，加上口服退烧药，半小时后体温逐渐下降，自可无大碍。第二，本人作为一名医生，在下班之后，给予患儿家属做咨询指导，他反倒把责任推到我身上。第三，患儿家属在患儿持续高热情况下，并未再通知我。考虑到本人一生还要继续从医，因为我热爱这门行业，可想到在我职业生涯中到底要面对多少这样的医闹，实在是心灰意冷，无法从事医疗行业。当一个人的一片真心，却得到病人家属的如此打击与对待，我真是伤心透了。难道只有我死了，才能证明我的冤屈?”南平医闹事件：2009年轰动全国的南平医闹事件。死者家属集合50余名亲戚大闹南平市第一医院，与众多医生发生大规模冲突，造成的伤害与恶劣影响深重。2007年1月，昆明市儿童医院、昆明市第一人民医院相继遭遇“医闹”，严重影响了医院正常的医疗秩序.昆明警方对其中5名闹事者作出了拘留5天的治安处罚,尽管公安部门作出缓期执行，但对全国的医务工作者来说，似乎看到了“春天”医生与患者本是战友关系，共同的敌人是疾病，可今天暴力索赔、职业医闹作为医疗纠纷的极端方式，已经成了阻碍医院正常工作秩序甚至生存发展的重大问题。北京医师协会对北京市71家二级以上医院的统计表明：近3年共发生殴打医务人员事件502起，致伤、致残90人。日趋紧张的医患关系严重冲击着医疗服务市场，医护人员流失现象越来越严重，转行的逐年增多。调查显示，“一半以上的医务人员不愿让自己的子女报考医学院校”。铁面无情的数字医患危机增加外在因素内在因素社会转型信息不对称政府媒体管理医护患者———信息不对称医学知识专业性很强病人健康知识水平亟待提高药品说明书如天书体制不鼓励科普工作-SCI专业人员不知道如何与老百姓说话保守的医药卫生产业和开放的IT产业外在因素———政府医疗资源危机–总体人口:全球22%,医疗资源:全球2%–分布不均:城市80%农村20%–医保覆盖小:55.2%城镇人口和20.9%农村人口–费用上涨远高于人均收入增长:门诊/住院:13%/11%(近八年)例:郑州20年人均消费涨11倍医疗费244倍(2005/8/5人民日报18版)–投入不足:60%个人负担(世界38%)外在因素———媒体—首选对象:涉及面广,受众多,政治风险小—对医疗高风险和局限性缺乏理解—片面理解医患关系为单纯消费行为—可能对医患纠纷起推波助澜的作用外在因素———患者—维权意识高涨“患者是上帝”—健康意识加强对医疗预期更高—参与意识加强但缺乏正确参与信息—正当的人文服务需要没有满足—患者家属的需求不容忽视外在因素重点———管理一个小例子:排队折磨:–患者起早到医院排队挂号,1小时后见到医生,要他做B超–排队划价–排队交费–排队检查-终于轮到了:因吃过早饭做不了–排队又开始了:要跑几个部门才能退款就诊流程和就诊环境的改善空间很大内在因素–大小医院收费档次没有拉开–医院级别越高,医生负荷越大–三甲医院工作量是县医院2-3倍–例:广州某三甲门诊:一上午30-40病人(5-6分钟/人)据国家统计局各行业收入，医生的工资收入仅比农民高些许，远远不如金融业、IT业人士收入————医护工作量社会舆论:从白衣狼到白衣天使到白衣狼病人一肚子气医生一肚子怨中国医师协会调查：60%的医师对当前所处医疗执业环境不满意。郭应禄院士:“外科大夫在前面做手术，后面却有刀子砍过来。”巴德年院士：“这样(打医生)，整个医学界为此要倒退二十年。”————医护社会舆论满腔热血把医学会,当了医生吃苦受罪,摸爬滚打终日疲惫,急难险重必须到位,从早到晚比鸡还累,一日三餐时间不对,屁大点事必须理会,逢年过节值班应对,————医护一时一刻不敢离位,周末不休还要开会,迎接检查让人崩溃,病人告状回回都对,工资不高还要交税,晋升职称次次被退,抛家舍业愧对长辈,回到家里还要惧内,有用知识已经作废,囊中羞涩见人惭愧,百姓还说我们受贿,青春年华十分狼狈,如此生活实在无味,唉,当医生确实很累!怎么做？？构建现代医疗质量控制体系远的不说，从05年开展医院管理年活动至今，真可谓年年讲质量，年年抓质量，可是医院质量管理并未实现根本性突破，医疗缺陷层出不穷，有些事真叫人哭笑不得。陈总病倒入院治疗，单位派人陪护。前天轮到小何陪护。因陈总夜里输液，小何整夜没睡。次日，旁边2号床的病人起床后外出散步，小何见机，躺上2号床，一会儿就呼呼入睡。案例不久，小何被惊醒，发现自己被捆在车床上，被护工推向手术室，小何惊呼：“搞错了，我不做手术！”男护工问女护工：“他不是2床的病人吗？”女护工答：“是2床的，推出来时我特地核实了床号！”男护工：“那就没错了。”小何大声吼：“我不做手术，快放我下来！”女护工不知所措问男护工：“怎么办？”男护工蛮有把握地说：“像他这样到了手术室门口又反悔的人，我见多了！反正已经签了字，咱先推进去再说。”小何本来就有点心脏病，听了这番话，一急，心绞痛……晕了过去……这个案例给了我们一些什么教训？（一）质控的三个支点诊疗技术服务流程医德医术诊疗技术技术是质量之本，是质量提升的推动力，也是患者关注的焦点；发现医疗缺陷靠检查，而解决总是也主要靠诊疗技术的标准化和规范化。服务流程的识别和管理医疗服务是一个复杂的过程，每一个过程中的每个环节，都会影响到医疗服务的效果，直接关系到医疗质量的好坏。因此，现代医疗质量控制更加强调对每一个作业流程的识别和管理–如：顾客的就医流程，必须从进院、咨询、挂号、候诊、论断、治疗、取药或留观、入院等方面进行识别和管理。包括科学地确定工作程序，制定作业指导书。此外，还要重视与医疗相关的辅助性工作，等等。医德医术技术进步和流程优化关键在人，在于各级管理者和医务人员的质量意识和道德自律。对一家医院来说，如果缺乏质量伦理意识，遇事得过且过，隐藏着极大的安全隐患；缺乏道德自律的技术是危险的。质控的六个平台制度技术病历用药及检查缺陷统计为完善现有的医疗质量保证体系，我们应调动各方面资源，建设适合医院的质控平台。核心医疗制度是保证医疗质量和确保医疗安全的基础。科室应制定及完善各项工作制度。明确规定各级各类人员的职责。如制定查房、病历处方书写、医嘱、会诊、手术、护理、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、交接班、陪护、探视等制度，以及主任（副主任）医师、主治医师、护士长、护士等各级人员的工作职责。切实做到岗位职责严格，环节管理清晰，责任追究到位，督促科室医务人员自觉地遵守各项制度，以保障医疗安全。核心医疗制度是保证医疗质量和确保医疗安全的基础。当发现质量问题时，不能就事论事，而应该细查：（1）制度是否留下了空隙？如果是，就应迅速补上；（2）有没有执行制度：如果没有，就要追究当事人的责任。一句话，要坚持用制度去解决质量问题1、制度质控平台2、技术准入质控平台技术准入是质量与安全的“守门人”，是消除安全隐患的必要措施。应根据自身实际，按照技术准入的相关规定，继续完善一系列的准入制度，包括执业资格准入、专科技术准入、大手术技术准入、新技术准入等等，同时，建立技术申报者的档案，以便进行追踪和考核。病历的证据作用与法律零距离要证明医疗行为没有过错，医疗行为和损害后果之间没有因果关系，最直接、方便、有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医疗文件。书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例，从书写的基础教育开始，强调证据作用，在书写过程中注入法律意识和自我防范意识，是息纷止争的正确途径。规范写好病历是医生个人素质的体现，是对患者合法权益尊重的表现，是对行风不正的自律与自省3、病历质控平台禁止性规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历“涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原病历的真实性而违背客观事实刷进行的涂改，其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益。对“伪造、隐匿、销毁”病历，法院只能推定责任方有过错，承担败诉及伪证的法律后果。对患方“抢夺”病历，法院认为由此造成医疗机构举证困难，本着公平与诚信原则，应重新调整被告承担的举证责任，该部分责任应由患方承担；而医方未尽完善保管义务，亦应承担相应的民事责任。当前存在的主要问题不及时不按时限完成相应记录不完整不按规定收入并记录检查资料不真实签名笔迹不一致涂改记录失真不连贯前后矛盾缺少呼应、预见性和防范措施不规范特殊检查治疗无告知字迹不清“问题病历”是作茧自缚必然导致医方要证实的法律事实与客观事实之间存在差距等于将问题自我暴露在庭审中，反证了医方存在问题其结果：被认为是事实，作出不利于医方的判决；不被认为是事实，不能为证，陷于尴尬。病程记录医师在记录之前务必做到“四看”：查看患者、看医嘱、看检查结果、看护理记录记录要“紧密围绕医嘱”，作出相应的交代，反映客观存在的情况记录特殊检查、治疗之前的告知说明如实记录患方的配合情况护理记录做到“四性”：及时性、准确性体征性、客观性2医疗安全与风险防范凡是涉及到患者安全的问题都是医疗安全问题，涉及到医疗活动的各个环节以及一些边缘性行为医疗安全提高对医疗安全的认识医疗安全不仅是业务、工作概念，更是依法执业、依法行政的卫生法制概念，必须从新的高度、新的视角去认识，对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识。医疗安全要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、制度建设等多方面入手，要把“安全第一”，对患者安全的思考主要放在系统设计、组织工作和运转管理上强化管理。医疗安全的核心理念防范胜于生命责任重于泰山医疗风险——即“遭受损失的可能性”：对患者的伤害医疗机构为此付出索赔的代价医疗机构丢失的市场份额风险水平高风险复杂风险无处不在风险后果严重概念特点风险——风险与利益并存，始终贯穿在医疗过程中医疗界共识：“医疗风险，无所不在”医患双方都无力抵御或承担医疗风险赔付的钱是有数的，无价的是患者的生命健康和医疗行业、医务人员的声誉和公信度风险效益关键在于有效的管理者和一支优秀的管理团队管理中避免两个极端倾向：杞人忧天，消极不作为鸵鸟政策，无所作为，侥幸心理安全和风险危机是不长眼睛的，任何单位、部门科室及个人都有遭受打击的可能，且往往发生在第一线，在每一个环节接触点上都有可能发生，所以风险防范人人有责，要求在信念、操守、能力、经验、作风等方面过得硬医疗安全与风险防范管理明确领导机构明确承担具体工作的相关部门明确具体部门的主要职责明确相关部门的主要职责明确工作目标明确工作原则明确工作重点明确工作机制和要求明确报告制度明确工作程序和步骤医疗事故防范处理预案易出现医疗安全、风险隐患，易发生医疗事故争议的时间、科室部门、诊疗项目、岗位、人员、关键环节、疑难危重患者、特殊背景患者或近亲属群体。工作重点考核管理严格的制