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小儿ECMO技术金振晓第四军医大学第一附属医院心血管外科2017年3月如果特朗普的墙在40多年前建成第一例成功的小儿ECMOIn1975,Dr.RobertH.BartlettThebaby‘smother—apoor,illiteratewomanfromMexico—crossedtheborderandheadedforLosAngeles,determinedthatherchildwouldhaveabetterlifeasaU.S.citizen.…….Duringdelivery,thechildhadaspiratedalargequantityofmeconium……Evenwithmaximalventilatorysupport,thebabywasunabletosustainadequateoxygenation.Whenthesituationwasconsideredsohopelessthattherewasnothingtolose,Bartlett—athoracicsurgeonwhohadbeeninvolvedindevelopingthemembranelung—wheeledinamachinefromthelaboratory.Afterthreedaysofbypass,thebabywasweanedfrombypassandrecoveredcompletely.ThenursesnamedthebabyEsperanza,meaninghope.AnewerafortreatingneonateswithIRDSwasborn.Bartlett和EsperanzaECLS新生儿呼吸ECMO年度统计ECLS新生儿心脏ECMO年度统计需要ECMO辅助的新生儿呼吸疾病先天性膈疝CongenitalDiaphragmaticHernia,CDH胎粪吸入综合征MeconiumAspirationSyndrome,MAS新生儿持续肺动脉高压PersistentPulmonaryHypertensionoftheNew-born,PPHN呼吸窘迫综合征RespiratoryDistressDyndrome,RDS败血症Sepsis新生儿ECMO的纳入与排除新技术应用后，新生儿呼吸ECMO救治数量下降NO吸入高频通气表面活性物质但是死亡率仍然高达50%-75%必须找到那些能够从ECMO治疗中获益的患儿新生儿ECMO的纳入标准孕期超过34周：不足者颅内出血风险高出生体重2kg：难以插管肺部疾病可恢复慢性肺疾病机械通气时间超过10天长时间高浓度氧吸入没有不可控制的出血或凝血病没有严重的颅内出血先心病已经矫治其它治疗手段无效其它致死性情况：染色体异常、严重脑损伤表面活性物质B缺乏肺泡毛细血管发育不良肺发育不良新生儿ECMO治疗的准备工作详细的病史和体格检查胸腹部放射影像血细胞分类计数血型凝血功能电解质肾功能颅内超声超声心动图患儿监护人的同意新生儿ECMO治疗的准备工作备库血：2U浓缩红细胞，无CMV、照射、洗涤?红细胞洗涤耗时，可以用未洗涤的红细胞，超滤排钾通知外科医生、手术室护士、手术器械ICU医生、护士应该在位患儿置于可以加热和升降的手术平台上预先将X线片板放在身体下，以备X线检查呼吸机：高频通气的呼吸管路管理测压和补液通路的建立ECMO管路的安装与预充平衡盐液预充排气注入12.5mL白蛋白（20%），循环5min，管路内壁形成蛋白层，防止血小板粘附每个浓缩红细胞内加入：50-100U肝素50mL白蛋白（20%）25mLTHAM用输血器在管路最低点加入到管路中，同时将晶体等量排出16.8mL碳酸氢钠（5%）50mL新鲜冰冻血浆（凝血因子）3mL葡萄糖酸钙（10%）预充液的检测与调整预充液循环后进行实验室检查血气分析：如果碱剩余低于-20，加入碳酸氢钠血细胞比容：若低于30%，超滤钾离子：纠正到正常钙离子：纠正到正常ACT：应该500s温度新生儿ECMO插管—准备人员（无关人员清场）：外科医生、洗手护士、巡回护士ICU医生（呼吸、麻醉）、ICU护士ECMO专家（灌注师等）设备：动脉插管：短、薄壁、内径大，8-10Fr静脉插管：薄壁、内径大，8-14Fr外科器械：无菌物品、头灯、吸引器、肩垫、管道钳药品：肝素、麻醉肌松药、血液新生儿ECMO插管—注意之前放置的颈内静脉置管可能形成血栓，需要清除过度扰动颈内静脉可能会引起血管痉挛一旦发生血管破裂，需要经胸骨切口进行修复，准备适当的器械插管困难时，会有血液丢失，应备紧急输血（10～20ml/kg）颈部血管旁是迷走神经，干扰或损伤引起心动过缓或其它心律失常必须全程密切监测重要生命体征和脉搏氧数值，由于外科铺单的掩盖，难以对患者进行直接临床观察避免氧气积聚，使用电凝时可能会发生火灾新生儿ECMO插管—准备体位：头向外芬太尼（10～20ug/kg）潘克罗尼（0.1mg/kg）肩膀下垫肩垫颈部过伸头转向左侧电刀接地板贴好监测生命体征补液通路建立消毒铺单（够大）新生儿ECMO插管—操作右侧锁骨上1cm开始，在右侧胸锁乳突肌上方做一个1～2cm长垂直切口电凝切开皮下组织电凝所有出血点止血钳分离胸锁乳突肌，止血钳将肌肉拉开打开颈动脉鞘，避开迷走神经利多卡因浸泡颈总动脉和颈内静脉，充分舒张颈总动脉绕以硅橡胶带，动脉远端和近端预置2-0丝线，穿过阻闭器，不要打结新生儿VA-ECMO插管—操作估测插管需要插入的长度找到胸骨上窝和剑突动脉插管插入长度约是胸骨上窝到剑突距离的1/3，3～4cm静脉插管插入长度约是胸骨上窝到剑突距离的1/2，7～7.5cm在插管上用2-0丝线打结，标记位置，看插管上刻度一次性给予75～150U/kg肝素，等待60～90s，全身肝素化后，再进行插管操作。新生儿VA-ECMO插管—动脉颈动脉远端丝线打结，颈动脉近端放置狗头夹，颈动脉处于充盈状态尖刀片做动脉切口，两根6-0prolene线将血管切口牵开，所有操作中使用牵开线，避免血管内膜损伤插管尾部夹无菌管钳，将插管插入动脉，同时松开狗头夹在血管切口向下0.5～1.0cm的地方，用2-0结扎丝线固定插管用另一根2-0丝线，将血管远端丝线结固定到插管上，将近端远端的结扎线扎在一起让血液冲入插管腔中，排气新生儿VA-ECMO插管—静脉解剖静脉，用两根丝线游离静脉，不要牵拉静脉血管近端夹狗头夹，让血液充盈舒张血管，远端2-0丝线打结尖刀片做静脉切口，预置两根6-0prolene线做牵拉线静脉插管尾端夹无菌管钳，扩大静脉切口助手牵拉近端丝线结同时，插入静脉插管，挤压肝脏使血液充盈插管（降低气体栓塞风险）插管在进入胸腔入口时会有轻微的阻力，不要对抗阻力进行操作，否则会发生血管撕裂，轻柔地向下向后加压后多能顺利通过固定方法与动脉插管相同如果患者稳定，胸部X线或超声心动图检查，确认插管位置如果患者不稳定，先行ECMO转流，使患者充分氧合，在外科切口关闭前行X线检查新生儿VV-ECMO插管呼吸衰竭患儿VA-ECMO逐渐被VV-ECMO取代VV-ECMO的优点肺支持功能良好避免颈动脉结扎氧合血进入肺循环ECMO管路中的颗粒物不进入动脉循环VV-ECMO的缺点缺乏心脏支持ECMO支持效果依赖于自身心脏功能插管位置和旋转方向极其重要存在一定量的再循环血流新生儿VV-ECMO插管技术与VA-ECMO静脉插管基本相同，但有差异颈动脉要解剖出来，硅橡胶带套出，随时转换为VA保持双腔管动脉腔侧在静脉腔侧前上方，将动脉血流导向三尖瓣，最大限度再循环附加颈内静脉插管，方便头部静脉引流，通过三通开关与ECMO静脉管连接增加静脉引流量，防止静脉血淤积检测头部静脉血氧饱和度开关松脱或开放，气体会被快速吸入管路的静脉侧患儿与ECMO管路连接挤压预充液袋将管路中静脉压力提高到60～75mmHg后，钳夹管路在ECMO启动后获得较好的静脉压力和流量，不需要在ECMO启动后再加速输注液体管路预充人员，将管路上的无菌塑料膜向后褪，将无菌管路递给外科医生将连接在预充液袋上的动静脉管路断开，与患儿相应插管连接，连接时注意排气患儿与ECMO管路连接插管末端注入生理盐水，将插管与ECMO管路连接，连接时助手帮忙在连接处滴盐水，保证气体排干净连接时不要挤压管子，松开时会进气如果管内出现气体，立即脱开连接，排气干净后再连接去除插管上夹的所有无菌管钳，助手握住插管开动ECMO，去除动脉管钳，然后去除静脉管钳每50ml为一挡，提高ECMO流量，直到患者充分氧合调整流量的时间一般需要20～30min目标流量一般为120ml/kg/min维持静脉压力在-25mmHg以内同时达到预计流量逐渐降低呼吸机的参数和FiO2颈部切口的闭合切口闭合前，必须完成X线检查，确认插管位置，流量足够去除牵拉缝线连续缝合闭合皮肤切口打结后，用剩余缝线固定插管用另外一根丝线将两根插管绑扎在一起消毒耳朵后局部皮肤2-0丝线耳朵后皮肤上缝针，固定插管，每根插管固定一针再用丝线将两个插管固定在一起，覆盖碘伏膏，半透贴膜用绑带将ECMO管路固定在床边，以减少对插管的牵拉ECMO插管并发症血管撕裂，常见静脉撕裂用6-0prolene线做牵开线，可以降低撕裂风险不要试图使用过大口径的插管动脉插管造成动脉夹层失血，在静脉插管时容易发生，侧孔在静脉血管外静脉血管痉挛，不能插入适当口径的插管，无法获得足够的ECMO流量心律失常和/或心动过缓，主要是刺激迷走神经所致ECMO启动后的管理ECMO转流平稳后测定ACT，应该升高患者和管路中动脉血气，应该接近正常ACT每15～30min测一次，一旦ACT低于300s，应按照20～50U/kg/h的速度注入肝素由于肝素化任何静脉穿刺和注射都应该避免气管插管内吸痰应仅限于插管内清洁鼻咽部出血非常难以处理鼻腔吸痰应避免ECMO启动后的管理呼吸机设定应该降低到保护性通气水平VA模式患儿可以立即将通气参数调低，停止NO吸入VV模式患儿缓慢地调整到预订水平，NO吸入应在8～24h内缓慢停止泵流量应该根据医生的要求的PaO2调整通气量的调整应根据患儿的PaCO2水平及泵动脉和患儿动脉血气进行目标氧合状态达到后，缩血管药物逐渐停止所有液体，包括完全胃肠外营养、麻醉剂等都应从患儿身上转移到管路的静脉侧ECMO患儿的日常管理液体、电解质和营养问题心血管系统管理氧供的计算肺部管理感染问题肾脏神经系统血液系统沟通ECMO脱机策略能否脱机应该每天讨论ECMO炎症反应平息肺功能得到改善尿量恢复VA-ECMO脱机的试停技术需要12h以上，防止心脏突然受到全负荷的冲击每个小时将泵流量减低10～20mL，同时相应提高呼吸机的设置，直到ECMO处于空转状态空转状态的流量为50-100ml/min所有输注液体（肝素除外）都转移到患者目标流量达到、呼吸机参数设定到ECMO后水平夹闭插管，ECMO系统按照程序转入到静脉-桥连接-动脉转流模式VA-ECMO脱机的试停技术每5min冲刷插管：打开静脉插管、夹闭桥连接、打开动脉插管，持续5～10s，然后恢复桥循环每10min检测一次患儿血气试停时间的长短并不同一，有的中心限定在20min内，有的中心则在2～3h。试停时间超过5min，应停止氧合器的气流和肝素注入如果试停时间超过20min，应测定患者ACT值试停结束后，如果不能拔管，液体输注应该重新转移到EMCO管路上VA-ECMO脱机的非试停技术只要患儿血气结果允许ECMO流量以每小时10～20mL的速度减低直到空转（通常为60ml/min）这个过程通常需要1～2天如果空