小儿严重心律失常--2013

儿童常见严重心律失常快速型室上速房速房扑房颤室速室扑室颤缓慢型窦缓窦停窦房阻滞房室阻滞心律失常严重可引起严重血流动力学障碍，短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常没有严格定义但广泛使用血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断，立即准备电转复血流动力学不稳定：大动脉波动消失或外周动脉波动减弱，心室博出阵发性室上性心动过速希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速连续3个以上快速QRS，HR150~250bpm（注意：3m230bpm，3y210bpm,12y180bpm）R-R间隔绝对匀齐，QRS形态和时限正常，伴室内差传QRS增宽而难以区别室性抑或室上性P‘与QRS关系恒定，Ⅱ、Ⅲ、aVF，可逆传型ST-T可有继发性改变心电图表现8临床特征1.突发突止2.持续时间长短不一，数秒，数小时，数天3.发作时心悸，焦虑，恐惧，乏力，眩晕，甚至昏厥，并可诱发心绞痛，心功能不全或休克注意1.儿童24-48h后易发生心衰，12h时使用心律平慎重2.烦躁和呕吐发生时间常常是PSVT开始发生的时间3.患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效4.新生儿PSVT多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵心脏正常、血流动力学稳定：（12h）刺激迷走神经腺苷普罗帕酮伴明显低血压和严重心功能不全首选直流电复律西地兰--预激综合征伴有房颤史者禁用胺碘酮伴高血压、交感神经张力亢进首选β-受体阻滞剂美多洛尔艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按0.05-0.2mg/kg/min维持量治疗手法：兴奋迷走神经面部冷敷:冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律;亦可面部浸于4～5℃冰水中6～7秒，屏气（婴幼儿）颈动脉窦：单侧按压每次不超过5s，警惕心脏停搏瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低刺激咽部：压舌板ATP强迷走神经激动剂，半衰期6s0.1mg/kg（6mg）iv3-5s弹丸式推注，后NS冲管3-5min未转复，0.2mg/kg，1次（12mg）易复发，乃至停博哮喘，病窦，心功能不全不能使用面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕治疗普罗帕酮（心律平）：Ic类药物抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好1.5-2mg/mg5-10min慢推。无效20-30min后重复（3次总量6mg/kg）有些患儿不能立即转律，安静后自动转律心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用治疗西地兰仅用于房室结折返性心动过速合并心功能不全者超过12小时者先使用以保护心脏功能，并可以通过减慢房室结传导而减慢心律，延长舒张期预激综合征不能使用治疗胺碘酮5-7mg/kg缓慢静脉推注（20min），其终止心动过速的有效率约50%,重复2次至15mg/kg(300)维持5-15ug/kg.min心功能不全、宽QRS、其他药物无效的PSVT选用心功能衰竭、甲亢、QT延长慎用治疗窄QRS合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺碘酮、洋地黄、ATP首选，但ATP慎重宽QRS有/无合并心衰，胺碘酮严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律治疗电复律严重血流动力学障碍及药物治疗无效0.5-1J/kg洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏WPW综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维(Kent束）：A/B/C型变异型：LGL型：连接心房和希氏束Maham：连接希氏束和心室发育不全型P-R捡起长短不一致型预激综合征WPW综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维(Kent束）预激综合征治疗方法：药物、导管消融术、外科手术、直流电复律等。药物：ATP、心律平、胺碘酮、索他洛尔等，不用洋地黄非药物：导管射频消融术，成功率已达95％以上，并发症较少房颤心电图表现P波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350～600次／分钟。如f波细小，可经食道和左心房的电极进行记录心室率极不规则，通常100～160bpm之间QRS波群形态通常正常，当心室率过快室内差异性传导，QRS波群增宽变形。治疗急性心房颤动症状显著者，应迅速静脉注射洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在60～80次／分钟；必要时联用。未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律室性心动过速室早二联律室早三联律室早四联律间位室早室性早搏RonT多源性室早室速•自发的连续三个室性期前收缩称为室速•分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速•室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需紧急处理特征：1.一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～250次/分）QRS波群时间≥0.12s，儿童≥0.10s2.与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获非持续性室速（短阵室速）单形性和多形性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速常见病因：先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如索他洛尔、奎尼丁，胺碘酮等Ⅰ型（药物性或间歇性依赖性LQTS）药物、低钾、低镁或明显心动过缓基础，QT间期明显延长，并与明显长R-R间期有关。与心室复极障碍、触发活动、多发性折返或早期后除极有关硫酸镁/氯化钾：激活细胞膜上ATP酶，使复极均匀化异丙肾上腺素：缩短QT间期及提高心率，心室复极差异缩小试用Ib类如利多卡因、苯妥英钠，禁用Ia、Ic和Ⅲ类持续发作时，按心搏骤停，室颤倾向者低能量电复律顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞，宜安装永久调搏器左侧星状神经节切除Ⅱ型（先天性LQTS或肾上腺素能依赖性LQTS）：可自婴儿时期甚或成年才发病，QT间期明显延长，有巨大T波（TU融合波），有遗传倾向。与心室交感神经张力不平衡或与延迟后除极的触发活动有关β受体阻滞剂：首选药物，减慢心率，QT间期因此延长，但QTc可能缩短无效持续发作者可采用直流电复律或永久性起搏器避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物心室扑动正弦波，波幅大而规则，频率150~300次／分钟(通常在200次／分钟以上)心室颤动心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法识别QRS波群、ST段与T波。心室停搏室性逸搏心电-机械分离心电图可呈缓慢（20~30次/分）、矮小、宽大畸形的心室自主节律，但是无心搏出量，即使采用心脏起博，也常不能获得效果，为死亡率极高的一种心电图表现，易被误认为心脏仍在跳动临床表现心脏丧失射血功能，循环中断病人迅速出现阿-斯(Adams-Stokes)综合征意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡听诊心音消失、脉搏触不到、血压无法测到恶性室性心律失常恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括①频率在230bpm以上的单形性室速②心室率逐渐加速室速，有发展成室扑或/和室颤趋势③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭④多形性室速，发作时伴晕厥⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动心脏骤停三种心电图形式心室扑/颤动心室停搏电机械分离室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其心脏骤停前4分钟内，约90％为室颤，早期除颤是患者能否存活的关键只有心肺复苏，电除颤无效治疗恶性室性心律失常：单形性但HR230bpm、多形性、持续性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖端扭转型（TDP）、室颤/扑均应终止室速发作无显著血流动力学障碍，首选药物复律显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤；无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤2VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮，快速静脉注射后再重复1次电除颤3VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl，以防再发VF，4不伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VT治疗：①胺碘酮或利多卡因；②同步单相波能量1J/kg电复律5伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VT，应行同步电复律，首次单相波复律能量2J/kg，如不成功，可增加复律能量4J/kg6尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（B-受体阻滞剂）利多卡因1-2mg/kgivst必要时5-10min后重复有效后以20-50ug/kg.min维持1小时总量不超过300mg胺碘酮硫酸镁25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg)iv10-20min,慢,最大2g。有效后以1-8mg/min持续静持缓慢性心律失常严重的窦缓(心率40bpm），少见症状及处理病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状应立即予药物、临时或永久起搏治疗房室传导阻滞病因◦AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱Io型每个冲动都传至心室，但P-R间期延长超过0．20s（儿童需要按年龄折算）IIoI型P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始Ⅱ°Ⅱ型P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常高度房室阻滞房室传导比例超过3:1以上，常有逸搏发生特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.房率快于室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）临床表现第一度房室阻滞：患者通常无症状第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧失，甚至抽搐。可发生Adams-stokes综合征一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等阿斯氏综合征治疗病因治疗药物治疗◦阿托品◦异丙肾/肾上腺素◦糖皮质激素起搏器急诊心动过缓的处理心动过缓：心率60次/分有异常临床表现●维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧●心电监护（心律、血压、氧饱和度）●开放静脉有心动过缓所致的低灌注症状或体征（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象）●准备经皮起搏；二型Ⅱº度或ⅢºAV阻滞●考虑阿托品0.5mgIV，等待起搏时用，可重复，如无效即起搏。异丙肾●考虑肾上腺素（2-10μg/min）和多巴胺（2-10μg/kg/min）在等起搏时或起搏无效时用如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程寻找及治疗病因：低容量、低氧、心包填塞、酸中毒、低（高）钾、血栓（冠脉或肺）、低体温等监护与观察●考虑经静脉起搏●治疗有关病因●会诊灌注适当灌注差心脏临时起搏由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学改变均应考虑安装临时起搏器，以及保护性治疗儿童急诊临时经静脉起搏指征：1）心脏停搏、2）症状心动过缓(窦缓伴低血压、Ⅱ°Ⅰ型伴低血压，对阿托品无反应)、3）双束支阻滞(BBB或RBBB伴LAHB/LPHB)、4）Ⅱ°Ⅱ型、5）新出现或年龄不确定双束支阻滞伴Ⅰ°阻滞、6）Ⅱ°或Ⅲ°伴血流动力学改变或休息时晕厥、7）继发于心动过缓室速、不稳定逸搏心律，心室率持续少于45次，RR间期大于2秒，药物治疗无效、8）预防性或保护性起搏经静脉心内膜起搏B超/DSA导引下，漂浮导管至右心室儿童：感知电压2-5mV，电流3-5mA,HR80-120bpm经（皮）胸壁临时起搏初始起搏频率和起搏电流，自50mA开始调节，起搏方式为VVI，调节起搏电流强度使其夺获心室并带动心脏收缩最大起搏电流至200mA恶性心律失常急诊处理程序和原则情况稳定：四种