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医保控费系统院端东华软件股份公司医卫事业部医保刘书凤2016/1/XX东华软件股份公司目录01需求医保覆盖面广、医保基金、盈亏平衡线医保缴费增长低于支出增长02医保控费规划短期2016年规划基于知识库构建解决方案1、总额预付2、项目付费3、人次付费4、单病种付费5、慢病管理03东华医保控费特点全流程、闭环管理、多角色参与04优势分析院端医保控费100+三甲医院用户粘性高已上线3家医院前情摘要社会医疗保险制度作为一项关系国计民生的重要的政策，已得到了社会的高度重视。随着新医改的逐步推行，医保覆盖人群范围日增，医保局已经成为医院的最大客户。医院对医保政策的执行情况，影响医院的信用评级和医院的医保待遇。东华医保控费系统通过强大的医保政策知识库和事前、事中、事后全流程的闭环管理有效地控制了医院医违规的情况，同时实现定额标准以内的人均住院费用的利用最大化，达到医院、医保病人、医保中心三赢的局面。知识库、全流程、闭环管理医保控费市场前景—展望1.中国13亿人口，10亿参保病人2.每人平均10+元的管理费全国医保控费未来的市场级别—100亿5%5亿2014年20%20亿2015年40%40亿2016年50%50亿2017年2018年70%70亿东华医保控费特点|需求背景—人社部医疗费用的增加参保人数增加人口老龄化医保基金收支不平衡支收东华医保控费特点|院端解决方案---医院领导监控医保政策执行协助临床执行医保政策保证医保基金收支平衡减少医保基金拒付增加医保控费系统刻不容缓医保控费规划-20152015年医保控费规划90%人次项目付费全国占比60%30%总额预付全国占比病种付费—未来趋势慢病管理病种付费人次项目付费总额预付慢病管理10%东华医保控费特点|全流程闭环管理通过系统预置的规则定义器、事前提醒系统、事中监控系统、内嵌的事后管控分析系统，将原始的分散的医保费用超标、核减等管理模式变成体系化的、闭环的管理，将院领导、医保办、科主任、医生四种角色的职责通过医保质量精细化管理软件进行明确定义、联通起来。事前-控费规则定义事中-医生监控事中-医保办监控事后-领导监控与分析事前-测算与规则修订医保控费系统东华医保控费特点|全流程闭环管理DBS应用层用户CacheSqlserverOracle业务服务总线事前事后事中医保办、农合办信息科临床医生、住院处医保政策知识库策略库、项目库医生、科主任干预医保办监控、领导关注医保办、农合办科主任院领导医保办、农合办科主任院领导分解住院患者、不合理住院、单次就诊异常、门诊频次异常、频繁取药患者、重复收费患者东华医保控费特点|医保控费系统框架东华医保控费特点|全流程闭环管理事后管理—分析、规则测算事中控制-实时监控、预警事前管理-规则制定•知识库维护•项目库维护•项目库类别维护•策略库维护•策略分类•策略等级•策略等级字典维护•策略控制等级维护•策略字典维护•策略验证函数维护东华医保控费特点|全流程闭环管理事前管理—规则定义东华医保控费特点|全流程闭环管理临床主任干预医保办实时监控领导关注事中控制-实时监控、预警3重安全防护东华医保控费特点|全流程闭环管理5大安全模块总额预付模块人次付费模块单病种模块慢病管理模块事中控制-实时监控、预警项目付费模块东华医保控费特点|全流程闭环管理事中控制流程东华医保控费特点|全流程闭环管理总额预付模块•总额预付额度设置•院区年度总额费用监控•科室周期总额费用监控•科室医生总额费用监控人次付费模块•人次付费额度设置•院区年度人次费用监控•科室人次周期费用监控住院单病种模块•单病种信息维护•在院单病种监控•单病种盈亏统计总额预付模块•慢特病信息维护•慢特病组合配置•慢病人员病种维护•慢病诊疗项目对照•门诊慢(特)病人盈亏分析领导关注项目付费模块•医保办费用审核•医生医嘱审核•知识库项目违规排名•医生违规排名•医保办违规排名医保办监控主任干预3重安全防护东华医保控费特点|事后监控分解住院患者单次就诊异常门诊频次异常频繁取药患者重复收费患者重复用药患者医保智能监控六大监控方式东华医保控费特点|全流程闭环管理确定预测目的搜索和审核资料选择模型和方法分析误差，改进模型提出报告修改规则库测算与规则修订东华医保控费特点|全流程闭环管理监控子系统数据维护•模型规则库维护•模型规则分类•监控模型维护东华医保控费优势分析|医疗事业部有100+三甲医院客户的粘性很高有10+医保经验积累有众多优秀销售成功上线3家医院武汉普仁医院北京安贞医院安徽省立医院医保产品年鉴20042013201420152016我们成立了我们创新了规划了医保控费我们蜕变了院端医保控费诞生了我们加速了院端医保控费增强了我们即将起航2016所有的一切，因你精彩衷心感谢PPT模板下载：汇报下载：特效下载：开场动画：百度搜索：每天更新，欢迎下载