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缺血性卒中在我国发病率及致残率均高于欧洲国家，究其原因同我国治疗不规范，没有按照卒中发病时间窗进行治疗有关。大血管闭塞的缺血性卒中若得不到及时的救治，平均每位患者每分钟将丧失190万个神经元。Intracranialatherosclrosis在可挽救的缺血脑组织进展为脑梗死以前，通过恢复其血流量,再灌注治疗可挽救缺血半暗带组织、减少最后梗死面积、改善临床结果。迄今为止,临床治疗缺血性脑卒中经循证医学证实确切有效的疗法有4种:卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的规范的康复措施。美国FDA批准发病3小时以内rtPA静脉溶栓治疗仍然是至今唯一批准的药物治疗方法机械取栓：8小时以内卒中指南推荐rtPA静脉溶栓治疗：4.5小时以内（中国尿激酶6小时以内）动脉溶栓：6小时以内影像学指导溶栓：一般在9小时以内药物剂量给药途径时间溶栓剂尽管如此，溶栓治疗的应用却不尽如人意。我国的溶栓治疗率极低，远远没有达到国际溶栓治疗率的平均水平。在为数不多的溶栓病例中，药物剂量和时间窗的不规范比比皆是。这严重影响了急性缺血性卒中治疗的效果。“患者入院一接触首诊医生”目标值在10分钟内。卒中急救流程的目标时间卒中急救流程的目标时间“患者入院一开始CT扫描”目标值在25分钟内。卒中急救流程的目标时间“患者入院一溶栓治疗”目标值在60分钟内。在院领导的直接指导和大力支持下，我院溶栓治疗发展势头如火如荼。一年来来我院完成急性缺血性卒中静脉溶栓600余例，下面就我们的一些溶栓经验与大家进行分享。静脉溶栓和血压监控颅内动脉瘤患者的静脉溶栓颅内微出血患者如何进行静脉溶栓时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓静脉溶栓和血压监控颅内动脉瘤患者的静脉溶栓颅内微出血患者如何进行静脉溶栓时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓高血压是导致急性缺血性卒中静脉溶栓后脑出血的最常见的原因，我们应该严格控制监测血压。监测血压的同时，不能忽视锁骨下动脉狭窄所致的患肢血压降低的可能，因而溶栓过程中要测双上肢的血压，降压要以锁骨下动脉未狭窄侧肢体为准。即血压较高侧为准。患者，男性，71岁。发病时间：2012年08月13日20:00。就诊时间：2012年08月13日23:30。主因“言语不清、右肢无力3.5小时”入院。既往史：既往高血压病史2年。个人史：生于原籍；不饮酒，不吸烟。家族史：无家族性疾病史。体格检查及评分血压140/90mmHg，心率94次/分，心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神清，完全性混合性失语，高级神经活动正常。双瞳孔3:3mm，光反应（+），双眼向左侧凝视，无眼震。双侧额纹对称，闭睑有力，右鼻唇沟浅，伸舌居中，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。四肢肌张力正常，腱反射（+），右侧巴氏征（+），余神经科查体不合作。美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分15分。血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能均无明显异常。ECG(2012-08-13)示心房颤动头CT(2012-08-13)：双侧半球广泛脱髓鞘病变。入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后4小时行r-tPA静脉溶栓治疗。具体方法：r-tPA总量55mg，5.5mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴入。溶栓后1小时查体：神清，完全性运动性失语和不完全性感觉性失语，双瞳孔3:3mm，光反应（+），向右侧联合注视不全，无眼震，双侧额纹对称，闭睑有力，右鼻唇沟浅，伸舌居中，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左肢肌力Ⅴ级，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ+级，肌张力正常，腱反射（+），右侧巴氏征（+），余神经科查体不合作。患者可以遵嘱抬左手，眼球不再凝视，右下肢刺激可稍微抬离床面。溶栓后NHISS评分13分。患者于溶栓后6小时突发意识不清，查体：瞳孔左：右约4:2mm，左侧光反应（-），右侧光反应（+）。四肢疼痛刺激无反应，心电监测示快速房颤，心率140-160次/分之间。立即予以强心、利尿、脱水降颅压等治疗。同时复查头CT提示左侧脑室旁基底节高密度影，考虑为急性脑出血。经抢救无效，患者死亡。既往资料（抢救过程中向患者家属详细询问病史，患者既往左侧锁骨下动脉盗血病史）TCD提示左侧锁骨下动脉盗血既往资料：CTA提示左侧锁骨下动脉狭窄此患者抢救过程中，详细询问病史，患者家属提供该患者有左侧锁骨下动脉狭窄病史，复测血压右侧180/85mmHg，左侧120/65mmHg,双侧收缩压相差60mmHg。我们溶栓过程中，仅仅监测的是病变侧肢体血压。左上肢血压维持在130-140/80-90mmHg之间，估计患者溶栓过程中实际血压应在190-200/100-110mmHg之间。此患者脑出血的原因：溶栓过程中，血压过高。颅内小血管病变。患者入院时头颅CT提示双侧半球广泛脱髓鞘病变，提示患者血脑屏障破坏，存在着小血管病的可能，亦容易造成脑出血。静脉溶栓和血压监控颅内动脉瘤患者的静脉溶栓颅内微出血患者如何进行静脉溶栓时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓临床疑问合并颅内动脉瘤的急性脑梗死患者是否可以进行静脉溶栓治疗？患者，男性，54岁。发病时间：2012年10月08日7:00。就诊时间：2012年10月08日9:10。主因“言语不清，左侧肢体活动不利2小时余”入院。既往史：既往高血压病史10余年，自服“沙坦类”降压药；脑梗死病史5年，未遗留神经功能缺失。个人史：生于原籍；饮酒50余年，1两/天。不吸烟。家族史：否认家族性疾病史。体格检查及评分BP:128/80mmHgT:36.0℃R:18次/分P:66次/分神清，构音障碍，高级神经活动正常，双侧瞳孔3:3mm，光反应（+），双眼运动正常，无眼震和复视，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，口角不偏。咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左侧肢体肌力Ⅲ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射（+—++），左侧肢体共济检查欠稳准，双侧感觉检查大致正常，左侧巴氏征（±）。美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分5分。血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能均无明显异常。ECG(2012-10-08)示窦性心律头CT(2012-10-08)：左枕及左颞软化灶；脑萎缩。入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后2小时55分钟行r-tPA静脉溶栓治疗。具体方法：r-tPA总剂量55mg，5.5mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴入。溶栓后24小时，头CT(2012-10-09)：左枕及左颞软化灶；脑萎缩。溶栓后24小时，头部CTA(2012-10-09)：右侧大脑后动脉P1段小囊状突起，考虑小血管瘤。NIHSS的变化•溶栓日•2012-10-085分•溶栓后24小时•2012-10-093分•溶栓后7天•2012-10-150分发病3小时之内，患者仅行头颅CT即可行静脉溶栓，患者溶栓后进行头CTA检查时，发现存在脑动脉瘤。虽然违反溶栓标准，但未出现脑动脉瘤的破裂。据报道，在一般人群中，未破裂的脑动脉瘤的发生率为3.6%-6%。国外在70，000例心肌梗死、接受溶栓的患者中，没有一例出现因动脉瘤所致的蛛网膜下腔出血症状。静脉溶栓不会造成脑动脉瘤破裂，但可造成已破裂动脉瘤出血增加。此例患者说明合并未破裂的脑动脉瘤患者接受r-tPA溶栓可能是安全的，对卒中合并未破裂的脑动脉瘤的患者进行r-tPA溶栓治疗仍需进一步研究，尤其是关于动脉瘤的大小和位置方面。综上所述，对存在禁忌症情况下的卒中患者进行溶栓治疗，可能有助于对现行的溶栓指南进一步修改。患者，男性，57岁。发病时间：2013年01月13日16:00。就诊时间：2013年01月13日17:30。主因“左肢活动不利1.5小时”入院。既往史：既往高血压病史5年。脑梗死病史3年。个人史：生于原籍；吸烟15年，20支/天；不饮酒。家族史：无家族性疾病史。体格检查及评分血压160/90mmHg，心率92次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。神清，语利，高级神经活动正常。双瞳孔3:3mm，光反应（+），无眼震及复视，双侧额纹对称，闭睑有力，左鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左肢肌力Ⅲ-级，右肢肌力Ⅴ级。肌张力正常，腱反射（+-++），左侧巴氏征（+），左肢感觉检查略减退，左肢共济检查不合作，右肢共济检查稳准。美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分5分。3年前脑梗死时查MRA存在右侧大脑中动脉M1段未破裂动脉瘤。患者为未破裂动脉瘤，既往无蛛网膜下腔出血，本次急性脑梗死处于溶栓时间窗，有关静脉溶栓未破裂动脉瘤破裂率，目前无权威统计。而且我们有动脉瘤静脉溶栓成功的经验。告知患者家属出血风险，家属商议后同意溶栓治疗，愿意承担出血风险并签字。血常规，凝血四项，电解质，血糖，肝肾功能均无明显异常。ECG(2013-01-13)示窦性心律头CT(2013-01-13)：右侧脑室旁低密度影，未见出血。入院后根据急性缺血性脑血管病静脉溶栓指南建议，经临床及实验室评估，符合静脉r-tPA溶栓标准，在发病后2小时余行r-tPA静脉溶栓治疗。具体方法：r-tPA总量65mg，6.5mg静脉1分钟推注，余量1小时内静脉滴入。溶栓后24小时查体：神清，语利，高级神经活动正常。双瞳孔3:3mm，光反应（+），无眼震及复视，双侧额纹对称，闭睑有力，左鼻唇沟略浅，伸舌居中，咽反射（+），悬雍垂居中，软腭上提有力。颈软，左肢肌力Ⅴ-级，右肢肌力Ⅴ级。肌张力正常，腱反射（+-++），左侧巴氏征（+），左肢感觉检查略减退，四肢共济检查稳准。溶栓后24小时NHISS评分1分。头MRI提示（2013-01-14）右侧基底节侧脑室旁DWI高信号，考虑为急性脑梗死。头MRA（2013-01-14）右侧大脑中动脉M1段远端及M2段起始部局限性狭窄；右侧大脑中动脉M1段粗细不均匀，局限性隆起。NIHSS•溶栓日•2013-01-135分•溶栓后24小时•2013-01-141分•溶栓后7天•2013-01-201分3．1动脉瘤大小与破裂的关系动脉瘤的大小是影响动脉瘤破裂的重要因素，但动脉瘤易破裂的危险临界值尚不确定。国际多中心研究10mm动脉瘤为破裂出血临界值。3．2动脉瘤部位与破裂的关系文献报道大脑前交通动脉瘤及后交通动脉瘤有较高的破裂风险，有学者通过对一批临床患者动脉瘤的三维数值模拟，总结出进入瘤体内的血流速度快、受冲击区域小、壁面切应力大与动脉瘤的破裂密切相关。3．3血压、血糖、动脉粥样硬化与动脉瘤破裂的关系高血压与RIA之间的关系目前尚未明确，Nahed等对直径小于7mm的小动脉瘤进行研究发现，与血压正常者相比，高血压患者发生破裂的风险增高2.6倍。而Miyazawa等报道高血压并不是造成IA破裂的重要危险因素。动脉粥样硬化退行性改变是动脉瘤发生的重要原因。并有可能促进动脉瘤的破裂。研究显示糖尿病与IA破裂没有必然的联系。静脉溶栓和血压监控颅内动脉瘤患者的静脉溶栓颅内微出血患者如何进行静脉溶栓时间窗不确定及临床症状轻微能否溶栓静脉溶栓脑血管再通与微循环再灌注大面积脑梗死临床症状较重是否能够进行溶栓临床疑问合并颅内微量出血的急性脑梗死患者是否可以进行静脉溶栓治疗？患者，女性，64岁。发病时间：2012年12月28日16:30。就诊时间：2012年12月28日20:20。