H反射

H反射1概念：H反射（Hreflex)名称来自其发现人HOFFMAN，故也称HOFFMAN反射2原理：电刺激胫后神经直接引起其支配腓肠肌的诱发电位成为M波（直接刺激运动神经纤维的反应），此后经过一段潜伏期又出现第二个诱发电位称H波（刺激IA类传入纤维，冲动进入脊髓后逆向激发运动神经的兴奋产生的反射性肌肉收缩）。H反射为低阈值反射，因为IA传入纤维是最粗也是兴奋性最高的纤维，故用弱电流刺激胫后神经，先出现H波，刺激量逐渐增强H波波幅特逐渐增大，达一定水平后再增加刺激量H波波幅开始减低而M波逐渐增大，达超强刺激时H波消失M波波幅达到最高。3测定方法：刺激电极置腘部胫后神经上，记录电极置腓肠肌内侧头肌腹，无关电极置于肌腱，地线置刺激电极与记录电极之间。患者取俯卧位，足踝下放一枕头使腓肠肌轻度牵张，H波易出现。电刺激时限为0.5-1ms,每次刺激间隔为2s.4临床意义：H反射是脊髓的单突触反射，他可代表脊髓前角运动神经元的兴奋性，上运动神经元病变时，H反射亢进，潜伏期缩短、波峰增高，H/M比值升高，这是上运动神经元病变时诊断的重要电生理指标之一。酒精中毒、糖尿病等周围神经病变潜伏期会延长。肌电图操作规范肌电图（electromyography,EMG）是记录肌肉静息、随意收缩及周围神经受刺激时电活动的电生理诊断技术。狭义EMG通常指常规EMG或同心针EMG，记录肌肉静息和随意收缩的各种电活动特性。广义EMG指记录神经和肌肉病变的各种电生理诊断检查，包括常规EMG、神经传导速度（neverconductionvelocity,NCV）、重复神经电刺激（repetitivenervestimulation,RNS）、F波、H反射、瞬目反射、单纤维肌电图（singlefiberelectromyography,SFEMG）、运动单位计数、巨肌电图等。以下主要介绍比较常用的EMG操作规范。【适应证】1．前角细胞及其以下（包括前角细胞、神经根、神经丛、周围神经病、神经肌肉接头和肌肉）病变的诊断和鉴别诊断。2．肌肉内注射肉毒毒素的有效部位选择（部分病人）。3．肌肉活检合适部位的选择。【禁忌证】1．血液系统疾病：有出血倾向、血友病及血小板3万/mm3者；2．乙型肝炎患者，或使用一次性针电极；3．爱滋病患者或HIV（+）者，或使用一次性针电极；4．CJD患者，或使用一次性针电极。【EMG检查的临床意义】1．可发现临床下病灶或易被忽略的病变，例如运动神经元病的早期诊断；肥胖儿童深部肌肉萎缩的检测等。2．神经源性损害、肌源性损害及神经肌肉接头病变的诊断和鉴别诊断。3．神经病变节段的定位诊断，如H-反射异常提示S1神经根病变；肱二头和三角肌神经源性损害提示C5，6神经根受累。4．了解病变的程度和病变的分布。【EMG检查注意事项】1．检查者应熟悉神经解剖知识；2．检测前应进行详细的神经系统检查；3．检查前向病人解释，获得病人的合作：（1）检测过程中保持肢体放松状态，尽量避免精神紧张；（2）检测过程中随着电刺激量的增加会有不适的感觉，MCV等测定（刺激运动神经）时会有肌肉收缩的动作。针电极检查会有疼痛等。【针电极的消毒和安全性】（1）重复性针电极每次用后应及时清洗和消毒。消毒方法包括常规高温、高压消毒、福尔马林熏蒸法等。（2）CJD和痴呆病人使用的针电极应高压消毒120度，持续时间1小时，同爱滋病。（3）乙肝和其它传染病者应使用一次性针电极。【EMG操作方法和测定程序】广义EMG检查包括很多的项目，但常规EMG检查之前必须进行NCV的测定。除非临床医生只申请RNS、瞬目反射等检查。一．NCV测定的步骤1．NCV测定前应以各种方式了解皮肤温度，保证皮肤温度于检测期间维持在30~32℃之间。2．常用电极的种类：神经传导方面（包括F波和其他反射等）的检测均使用盘状表面电极和指环电极；EMG测定使用同心圆针电极；SFEMG测定使用特殊的针电极。3．电极的放置（1）刺激电极：运动神经传导速度（motornerveconductionvelocity,MCV）测定时，阴极置于远端，而阳极置于近端；而F波测定时将阴极置于近端。顺行性感觉神经传导速度（sensorynerveconductionvelocity,SCV）测定时，刺激电极置于手指或足趾末端，阴极在近端，阳极在远端。而逆行性SCV测定刺激电极置于神经干，阴极在远端，阳极在近端。阴极和阳极之间的距离一般为2cm左右。（2）记录电极：MCV测定时，将作用电极置于肌腹上，而参考电极置于肌肉附近的肌腱或骨头上。顺行性SCV测定记录电极置于神经干，而逆行性SCV记录电极的位置即为顺行性SCV刺激电极位置。（3）地线：置于刺激电极与记录电极之间。4．刺激量：MCV测定时应对神经干施与超强刺激，即引起肌肉最大收缩的强度+20~30%。5．MCV测定（1）神经干近端和远端两个不同刺激点的距离除以两个不同点刺激所记录的诱发反应即复合肌肉动作电位（compoundmuscleactionpotential,CMAP）的潜伏期差即为MCV。（2）远端刺激至CMAP的起始时间称为运动末端潜伏期（distalmotorlatency,DML）。（3）CMAP波幅：可为负相波波幅、基线—负相波波幅或峰—峰波幅。6．SCV测定（1）刺激电极与记录电位之间的距离除以诱发反应即感觉神经动作电位（sensorynerveactionpotential,SNAP）的起始潜伏期。（2）SNAP波幅：基线—负相波波幅或峰—峰波幅。7．异常NCV的判断可根据各自实验室或其他实验室比较公认的标准进行判断。潜伏期延长、NCV减慢、CMAP和SNAP波幅降低均为异常。二．F波测定的步骤1．F波测定的步骤同MCV，不同的是刺激电极的阴极置于近端。2．观察项目（1）最短潜伏期、最长潜伏期和平均潜伏期；（2）F波出现率；（3）F波与M波波幅的比值。3．F波异常的判断：潜伏期延长和/或出现率降低均为异常。三．RNS测定1．电极的放置同MCV2．超强重复刺激周围神经在相应的肌肉上记录动作电位。3．常用的神经（1）面神经：刺激部位—耳前，记录部位—眼轮匝肌（2）腋神经：刺激部位—Erb’点，记录部位—三角肌（3）尺神经：刺激部位—腕，记录部位—小指展肌（4）副神经：刺激部位—胸锁乳突肌后缘，记录—斜方肌4．刺激频率（1）低频RNS：频率≤5c/s，持续时间3秒。（2）高频RNS：频率≥10c/s，持续时间：3~20秒。5．RNS正常值及异常的判断（1）低频RNS：在记录的稳定的动作电位序列中，计算第4、5波比第1波波幅下降的百分比，大多数仪器可自动测算。波幅下降10%~15%以上称为低频RNS波幅递减。（2）高频RNS：在记录的稳定的动作电位序列中，计算最末和起始波波幅下降和升高的百分比，大多数仪器可自动测算。波幅下降30%以上称为高频RNS波幅递减；波幅升高＞100%称为高频RNS波幅递增。四．同心针EMG受试坐位或卧位，尽量保持放松状态。检查者将针电极插入被检肌肉，观察肌肉放松状态、小力自主收缩状态和大力收缩状态下的电活动。1．肌肉放松状态下的电活动（1）插入电位：是针电极插入肌肉是对肌纤维或神经末梢的机械刺激产生的成簇、伴有清脆的声音、持续时间300ms左右的电位，针电极一旦停止移动，插入电位即消失。（2）终板区的电活动：包括终板噪音和终板电位。前者波幅为10~50Uv，时限为1~2mS；后者波幅为100~200uV，时限为3~4ms。终板区电活动的声音似贝壳（seashell）摩擦的杂音或海啸音。（3）正常肌肉3.4%可有一处正锐波或纤颤波。2．肌肉轻度自主收缩状态的电活动称为运动单位动作电位（MUAP），即一个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和，不同肌肉有相应的正常值。（1）形态：大多数电位是三相波和双相波。（2）时限：指电位偏离基线至回到基线的时间。针电极移动对其影响较小，是临床应用最重要的指标。（3）波幅：指基线到负相波峰的距离，或正负波峰的距离。（4）相位变化：指离开至返回基线的部分。相数的计算为经过基线的数+1，正常情况下一般不超过4相。超过者称为多相波，正常肌肉多相波占20%左右，但胫前肌可达35%。3．肌肉大力收缩募集电位（1）相型：大多数为干扰相，即正常人在大力收缩时有足够的运动单位募集在一起，难以分辨出基线的MUAP相互重叠的现象。（2）波幅：正常通常为2～4mV。4．异常EMG的判断（1）插入电位的增多或减少。（2）自发电位：正锐波、纤颤电位、束颤电位、复合重复放电（CRD）、肌颤搐放电等。（3）肌强直放电（4）MUAP的改变：神经源性损害表现为时限增宽、波幅升高及多相波百分比增多；肌源性损害表现为时限缩短、波幅降低和多相波百分比增多。（5）大力收缩募集电位：神经源性损害时，由于运动单位明显减少，大力收缩时可见单个独立的运动单位电位，称为单纯相；如在干扰相和单纯相之间称为混合相；而肌源性损害表现为低波幅的干扰相即病理干扰相。五．H反射1．刺激电位置于比目鱼肌，阴极朝向近端，阳极在远端。2．刺激强度为低强度，通常在出现F波后降低刺激强度直至出现稳定的H波。3．检测项目：H反射的波幅、波形和短潜伏期等。4．异常的判断标准：（1）H反射潜伏期延长；（2）两侧差值＞均值±2.5SD或3SD；（3）H反射未引出。六．瞬目反射（Blink反射）1．刺激部位：通常为眶上神经。2．记录：在同侧记录到的第一个诱发反应称为R1波，位于R1波之后成分称为R2；在刺激对侧面肌上只能记录到第二个成分称为R2’。3．检测项目：R1、R2及R2’各波潜伏期、双侧潜伏期差值及波幅。4．瞬目反射异常的判断标准：有助于面神经、三叉神经、脑干病变的定位（1）各波潜伏期延长；（2）双侧潜伏期差值增宽；（3）任何一个成分未引出。七．单纤维肌电图（SFEMG）1．将在单纤维针电极插入被检测的肌肉，嘱受试者做轻度的自主收缩，检测者微调针电极直至在示波屏上出现一对或一对以上的动作电位。计算机将自动分析各项指标。2．检测指标：（1）颤抖（jitter）：正常情况下，同一运动单位的一对肌纤维在连续放电中波峰间期的微小变异。不同肌肉正常jitter可有不同，通常10µs~50µs。（2）阻滞（block）：一对电位在连续放电过程中，出现电位的脱落即完全不能下传，称为阻滞。（3）肌纤维密度（fiberdensity，FD），同一个运动单位平均肌纤维数目可通过单纤维针电极对多点检查得以测出。3．SFEMG异常的判断标准：（1）平均jitter明显增宽；（2）jitter＞55µs占20%以上；（3）jitter增宽伴有block；（4）FD增高。【EMG报告的书写】一．记录有关的病史、神经系统查体结果及相关的实验室检查结果。二．报告的内容应包括：1．受试者一般情况：姓名、性别、年龄、职业、病历号和EMG编号等；2．各种检测结果的描述（举例）（1）NCV：刺激和记录的部位、距离、潜伏期、速度、波幅及波形等。（2）F波：潜伏期及出现率等。（3）EMG：应记录每块肌肉的名称及描述各种生理状态下的肌电活动的变化，包括插入电位、静止期自发电位、小力收缩和大力收缩的MUAPs。三．结论根据描述的结果做出初步的结论，尽可能为临床提供客观的定性和定位方面的帮助。结论举例：1．左上肢神经源性损害C5，C6根性损害可能性大2．上下肢周围神经源性损害（以运动神经髓鞘损害为主）肌电图未见神经源性或肌源性损害符合急性炎性脱髓鞘性多发性神经病（格林－巴利综合征）的电生理改变。4．广泛神经源性损害符合肌萎缩侧索硬化症或运动神经元病的电生理学改变，诊断结合临床资料考虑。4．肌源性损害（活动期）或肌源性损害（恢复期）四．签字1，负责技术操作的技师（技术员）或医生将全部检测结果记录到相关的报告纸上，或部分由计算机自动打印。2．由有经验的负责临床神经电生理的医生复核签字。