神经性吞咽障碍的治疗

附属第三医院中山大学附属第三医院康复医学科窦祖林[e-mail]附属第三医院治疗目的减少吸入性肺炎的发生机会减少使用鼻饲机会增强用口进食的能力及安全性增加进食乐趣附属第三医院治疗方法直接治疗可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等电刺激治疗可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分,如VitalStim等扩张治疗间接治疗(代偿性治疗)改良姿势或食物质地以减少吞咽困难附属第三医院直接治疗附属第三医院一、感官刺激热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌张力降低，促进感觉摩擦感：使肌张力正常化振动感：增加本体感觉输入，使张力正常拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉附属第三医院冷、酸、辣刺激附属第三医院二、口部运动口唇及面颊运动牙关运动舌头运动附属第三医院疗程及剂量最少两星期疗程每日4-5次，每次5-10分钟附属第三医院三、特殊方法a.门德耳森手法(MendelsohnManeuver)目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能步骤：进食–小口食物咀嚼吞咽以食指及拇指将环甲骨上推附属第三医院b.声门上吞咽(SupraglotticSwallow)目的：增加病人气管的保护步骤：吸一口气及维持着进食一口食物吞咽呼出口气及咳嗽再吞一次呼吸附属第三医院c.用力吞咽及干吞多次干吞，可清净少量剩余在咽喉的食物附属第三医院电刺激治疗附属第三医院VitalStimElectro-stimulator低频电刺激器波形∶双向方波波宽∶700ms输出:0-60mA,频率:30-80Hz变频固定适应证神经性吞咽障碍癌症(头、颈、肺)放疗前、中、后急性、慢性CVA肌肉障碍(环咽肌)附属第三医院TobesuitedtothemajorityofpatientsToprovideslightlymorestimulationofthesuprahyoidandextrinsictonguemusculature.Tobesuitableformostlaryngealandpharyngealmotordeficits.Morestimulationoftheextrinsictonguemuscles.附属第三医院电刺激的肌肉及深度Placement1Placement3Placement4附属第三医院VitalStim治疗效果第二次治疗前进食情况第三次治疗后进食情况治疗前Case3aCase3b治疗后Case4acase4b附属第三医院录相片断欲知详情，请点击下列网址∶附属第三医院适应症慨念采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难适应症–头颈癌症术后疤痕化–放射治疗后组织的放射性纤维化–线粒体功能障碍的中风患者附属第三医院扩张治疗工具:Tools用不同直径的管子,通过食管上括约肌,使环咽肌逐渐扩张,使之张开。通常由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行(GIsorENTs)扩张管种类Maloneydilators(long,rubber,blunttippeddilators)Savorydilator(mercuryfilled)Balloondilator,etc.扩张管直经成人60mm儿童48mm水银扩张管气囊扩张管Page48操作示范-1操作示范-2BalloonDilator病例:莫老太吞咽造影下扩张定位扩张示范扩张后进食4次扩张后复查糊状食物造影-1糊状食物造影-2流质食物造影附属第三医院导尿管球囊扩张术–扩张前准备：14号导尿管、水、注射器等–X光造影下定位、标记扩张前准备环咽肌下缘定位造影：图中示20％泛影葡胺溶液10ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置，如箭头所示。环咽肌球囊扩张时定位造影：图中示20％泛影葡胺溶液2ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，球囊通过环咽肌时的状况。此时球囊已变形呈梨状，系环咽肌张力过高压迫所致。在此处可进行球囊扩张。附属第三医院扩张的程序：操作步骤插管→确定经食道入口并完全穿过环咽肌→注水6-7ml→拔出管有卡住感觉→抽出适量水（如球囊内剩2ml）后上提→自觉有滑动感觉，拉出适当长度后再注适量水→上下轻轻移动→充分扩张狭窄的部位操作示范球囊扩张术记录表附属第三医院导尿管球囊扩张术的效果球囊扩张，加电刺激治疗,神经性吞咽障碍治愈率可达95%以上–完全自行进食，糊餐无呛咳。–吞咽造影复查，滞留、残留均有明显减轻，误吸消失。Page48治疗后:4次球囊扩张治疗后进食糊状食物，环咽肌在食团通过时,开放正常，食物流线恢复，误吸消失。治疗前:进食糊状食物，环咽肌完全不开放(完全失驰缓)。可见会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留,咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管中(未见食物流线)。食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，图中可见气管内食物流线，如箭头所示。附属第三医院患者随访状况附属第三医院创新之处通常情况下，扩张术–用不同直径的管子,通过食管上括约肌,自上而下使环咽肌逐渐扩张,使之张开。–由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行(GIsorENTs)创新之处–利用普通导尿管，采用注水或注气方式,通过球囊直经改变自下而上扩张环咽肌,具有异曲同工之妙–康复科医生、治疗师、护士均可进行，安全可靠改进之处–扩张前、中、后利用测压管进行压力测定–将导尿管球囊由球形改为长约55mm直径30mm柱状囊Page48窦祖林等，导尿管球襄扩张治疗环咽肌失驰缓症2例报告.中华物理医学与康复杂志，2006,28:166-170附属第三医院间接治疗(代偿性治疗)附属第三医院一、改善坐姿、头位低头–收小气管入口–扩大会厌谷容积–使咽后壁推前–使食物尽量避开气管入口处附属第三医院附属第三医院一、改善坐姿、头位(1)仰头–可靠重力把食物带入食道–加速食物由口腔至咽喉的时间转头至患侧–避免食物自患侧滑下–掩盖患侧的梨状窦附属第三医院一、改善坐姿、头位(2)转头至健侧–使食物自健侧至食道（不适用于单边舌功能及咽功能减退）转头吞咽附属第三医院一、改善坐姿、头位(3)身体坐直–一般的进食坐姿–让食物自然地流至咽喉及食道–重力帮助–良好的身体对线附属第三医院一、改善坐姿、头位(4)半坐卧位体虚或急性期患者，至少应保持在床头抬高30度以上，呈半坐卧位。附属第三医院二、改良食物质地稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、中国汤糊状食物：米糊、菜糊、肉糊半固体：烂饭、软面包，米饭固体：饼干、坚果糊餐调制附属第三医院进食时需注意：a.缓慢地进食b.每次只放少量食物入口c.用水冲去咽喉积聚物d.感官刺激：如味道、粘性附属第三医院三、协助患者进食(1)昏迷患者禁忌以口进食严重认知障碍患者暂停经口进食避免嘈杂的环境只吃合适质地的食物必要时禁止患者饮水（或其他液体饮品）进食时身体坐直缓慢进食附属第三医院三、协助患者进食(2)尽量鼓励患者自己进食给予口头提示跟食物一样处理药物–药片磨成粉状或加入糊状或饮料内–药水加入凝固粉用力吞咽及多次吞咽详见加拿大St.Peter医院进食八步骤自学证书课程附属第三医院特别鸣谢:香港伊利沙伯医院职业治疗部提供的资料(录相、图片及文字)美国克利夫兰大学医学吞咽中心提供的影像资料[e-mail]