设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书申请机关：设置单位（人）：地址：申请核定项目类别名称选址所以制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）设置单位（人）：（章）年月日附表2设置医疗机构批准书批准文号：字（）第号：经核准同意按照下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：床位（牙椅）：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金（资本）：其他本批准书有效期至年月日止。批准机构：（章）年月日医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5—l填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代由及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表5-2服务对象填写要求同4。6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代就姓名。7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、附表5—6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、附表5—6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表5—6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、附表5—6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、附表5—6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表5—2医疗机构简况医疗机构名称开业时间年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属：（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政地址□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注附表5—3—1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目备注□01预防保健科□07.05小儿心脏病专业□02全科医疗科□07.06小儿肾病专业□03内科□07.07小儿血液病专业□03.01呼吸内科专业□07.08小儿神经病专业□03.02消化内科专业□07.09小儿内分泌专业□03.03神经内科专业□07.10小儿遗传病专业□03.04心血管内科专业□07.11小儿免疫专业□03.05血液内科专业□07.12其他□03.06肾病学专业□08小儿外科□03.07内分泌专业□08.01小儿普通外科专业□03.08免疫学专业□08.02小儿骨科专业□03.09变态反应专业□08.03小儿泌尿外科专业□03.10老年病专业□08.04小儿胸心外科专业□03.11其他□08.05小儿神经外科专业□04外科□08.06其他□04.01普通外科专业□09儿童保健科□04.02神经外科专业□09.01儿童生长发育专业□04.03骨科专业□09.02儿童营养专业□04.04泌尿外科专业□09.03儿童心理卫生专业□04.05胸外科专业□09.04儿童五官保健专业□04.06心脏大血管外科专业□09.05儿童康复专业□04.07烧伤科专业□09.06其他□04.08整形外科专业□10眼科□04.09其他□11耳鼻咽喉科□05妇产科□11.01耳科专业□05.01妇科专业□11.02鼻科专业□05.02产科专业□11.03咽喉科专业□05.03计划生育专业□11.04其他□05.04优生学专业□12口腔科□05.05生殖健康与不孕症专业□12.01口腔内科专业□05.06其他□12.02口腔颌面外科专业□06妇女保健科□12.03正畸专业□06.01青春期保健专业□12.04口腔修复专业□06.02围产期保健专业□12.05口腔预防保健专业□06.03更年期保健专业□12.06其他□06.04妇女心理卫生专业□13皮肤科□06.05妇女营养专业□13.01皮肤病专业□06.06其他□13.02性传播疾病专业□07儿科□13.03其他□07.01新生儿专业□14医疗美容科□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业附表5—3—2代码诊疗科目代码诊疗科目备注□05精神科□31病理科□05.01精神病专业□32医学影像科□05.02精神卫生专业□32.01X线诊断专业□05.03药物依赖专业□32.02CT诊断专业□05.04精神康复专业□32.03磁共振成像诊断专业□05.05社区防治专业□32.04核医学专业□05.06临床心理专业□32.05超声诊断专业□05.07司法精神专业□32.06心电诊断专业□05.08其他□32.07脑电及脑血流图诊断专业□06传染科□32.08神经肌肉电图专业□06.01肠道传染病专业□32.09介入放射学专业□06.02呼吸道传染病专业□32.10放射治疗专业□06.03肝炎专业□32.11其他□06.04虫媒传染病□50中医科□06.05动物源性传染病专业□50.01内科专业□06.06蠕虫病专业□50.02外科专业□06.07其他□50.03妇产科专业□17结核病科□50.04儿科专业□18地方病科□50.05皮肤科专业□19肿瘤科□50.06眼科专业□20急诊医学科□50.07耳鼻咽喉科专业□21康复医学科□50.08口腔科专业□22运动医学科□50.09肿瘤科专业□23职业病科□50.10骨伤科专业□23.01职业中毒专业□50.11肛肠科专业□23.02尘肺专业□50.12老年病科专业□23.03放射病专业□50.13针灸科专业□23.04物理因素损伤专业□50.14推拿科专业□23.05职业健康监护专业□50.15康复医学专业□23.06其他□50.16急诊科专业□24临终关怀科□50.17预防保健科专业□25特种医学与军事医学科□50.18其他□26麻醉科□51民族医学科□30医学检验科□51.01维吾尔医学□30.01临床体液、血液专业□51.02藏医学□30.02临床微生物学专业□51.03蒙医学□30.03临床生化检验专业□51.04XX医学□30.04临床免疫、血清学专业□51.05傣医学□30.05其他□51.06其他□52中西医结合科附表5—4人员情况职工总数其中卫生技术人员行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂医师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术人员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医师村卫生员其他人员附表5—5仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核酸共振成像议（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钻-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析（10万以上）（7）500mAX光机（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mAX以上光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行加附页。附表5—6上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人数急诊诊疗人数入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入集资捐款贷款其他经常性拨款专款业务收入分类药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他（万元）支出（万元）人员开支药品购销设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他附表5-7提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证件上级主管部门签署意见年月日（章）附表5—8审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表5—9核准登记事项执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）所有制形式：注册资金（资本）职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：m2诊疗科目：床位数：牙床数：其他项目：核准药品种类：附表5—10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签名：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注附表3资信证明设置单位（人）地址资金总额：万元；其中：固定资金万元；流动资金万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年月日（公章）财政部门或其认定部门意见审查意见负责人签字：年月日（公章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。附表5医疗机构法定代表人任职证明卫生厅（局）：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《广东省实施医疗机构管理条例的办法》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明：人事主管部门（章）：上级主管部门（章）：年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附表6医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位（章）年月日身份证复印件