我国房颤抗凝治疗的现状

我国非瓣膜性房颤抗凝治疗的现状中国医学科学院阜外心血管病医院陈柯萍张澍一、房颤抗凝治疗的重要性二、我国房颤抗凝治疗现状三、房颤抗凝治疗的进展房颤的主要危害随着年龄的增加发生率明显增加房颤人群死亡率加倍发生缺血性脑卒中的发生率增加5倍心动过速性心肌病心功能的影响生活质量的影响房颤与缺血性脑卒中的关系房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的5倍全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关房颤患者每年发生脑卒中机会4.9–6.9%,不同年龄组有差别，发生率随年龄而增加。02468AFASAK58%7–81SPAF67%27–85BAATAF86%51–96CAFA42%-68–80SPINAF79%52–90TOTAL68%50–79p0.03p0.01p0.02p0.2p0.002p0.001ControlsWarfarin华法林抗凝作用:—AF荟萃研究:Meta-analysis缺血性脑卒中发生率下降2/3病死率下降1/3复合终点事件下降1/2（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）5个临床试验的荟萃分析结果由此确立了华法林抗凝治疗的重要性ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险－效益比例。除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防）INR1.6～2.5对华法林禁忌的患者可用阿司匹林325mg/d替代一、房颤抗凝治疗的重要性二、我国房颤抗凝治疗现状三、房颤抗凝治疗的进展我国非瓣膜性房颤脑卒中的发生率•胡大一等全国18家医院病例对照研究，我国房颤脑卒中的患病率为24.8%•马长生等北京地区非瓣膜性房颤脑卒中研究，缺血性脑卒中年发生率为5.3%（与欧美相近）房颤患者在一生中发生中风的几率为35%！15岁人口9.8亿第五次人口普查房颤患者879万缺血性脑卒中32.7万非瓣膜性房颤583万0.9％66.3％5.6％/年医疗花费（16.4亿)房颤抗凝治疗现状•在美国，适合抗凝治疗的患者中，1/3左右的患者没有用华法林，而应用华法林的患者中，半数以上的患者没有正规的监测•中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，住院患者的抗凝治疗率仅为6.6%•胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患者抗凝治疗率只有2%对血栓栓塞的预防力度不够－医生对出血并发症有顾虑－过分强调人种的不同，低估患者我国房颤血栓栓塞的并发症高危患者，以小剂量阿司匹林替代INR监测指导下的华法林抗凝治疗对持续48小时以上的房颤转复前后未重视正规抗凝治疗（前3周，后4周）我国房颤抗凝治疗中存在的问题为VitK活性依赖性影响因素多，食物、药物及其他治疗谱窄（INR在2～3之间）出血的风险抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响剂量调整由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。华法林抗凝治疗存在的问题影响INR的因素VitK、利福平、泻药、巴比妥等地榆、蒲黄等阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等药物水肿、华法林耐药、甲低等肝脏疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系Incidencerate(per100person-years)INRRangeTheEuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup.NewEnglandJournalofMedicine.1995;333(1):5–10.02040608010001.0–1.92.0–2.42.5–2.93.0–3.43.5–3.94.0–4.44.5–4.95.0INR=internationalnormalizedratio.华法林起始应用后INR的监测安贞医院马长生、杜昕医师临床观察：资料显示，开始服用华法林后4天内无一例患者INR超过目标值，在此期间没有必要频繁监测INR。华法林过量时INR的回落情况INR在3~4之间者，平均需要停药2天，对INR4.0者，需要停药4~5天。•第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究•第二部分：非瓣膜性房颤发生脑卒中的危险因素调查国家“十五”攻关项目非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究随机对照临床研究华法林标准强度抗凝组华法林低强度抗凝组阿司匹林治疗组非瓣膜性房颤患者（n=2400）INR2.1~2.5INR1.6~2.0200mg/d第二部分：非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素研究非瓣膜性房颤患者（n＝6000）发生脑卒中组未发生脑卒中组前瞻性队列研究（CohortStudy）全国参加医院地区医院数III合计华北2092135227东北4331851中南13110131241西南18200144344部队8342963上海78268150华东12129126255合计836806511331不良反应出血：12例轻度出血：10例，包括黑便1例、皮肤出血5例、穿刺部位出血1例、牙龈出血2例、鼻钮1例严重出血：2例（胃大出血，阿司匹林和华法林组各1例）（危及生命的颅内出血；胃肠道出血和腹膜后出血需要输血治疗者）出血发生率：1.76％严重出血发生率：0.29％华法林治疗的有效性和安全性完全取决于抗凝监测情况！患者的宣传教育–为什么要用华法林，是否需要终身治疗–为什么服药剂量一定要遵照医嘱–监测INR的必要性和INR的目标范围–保持食物中VitK含量一致的重要性–慎用其他药物，包括阿司匹林、中药制剂–避免过量饮酒–告知患者华法林的不良反应及如何识别出血的征象–什么情况下需要和医生联系一、房颤抗凝治疗的重要性二、我国房颤抗凝治疗现状三、房颤抗凝治疗的进展三、房颤抗凝治疗的进展联合抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷）口服直接凝血酶抑制剂的作用左心耳封堵术华法林起效慢，3～5天依赖VitK活性受细胞色素P450系统影响食物、药物、其他因素影响大抗凝监测需根据监测结果调整剂量Ximelagatran（Exanta）起效快，约2小时内起效不依赖VitK活性不受细胞色素P450系统不受食物的影响、药物影响小不需抗凝监测固定剂量口服直接凝血酶抑制剂的作用SPORTIFII：随机对照临床试验（12周）SPORTIF临床试验的结果（StrokePreventionusinganOraldirectThrombinInhibitorinatrialFibrillation）RXimelagatran60mgbid,n=59Ximelagatran40mgbid,n=62Ximelagatran20mgbid,n=66Warfarin(targetINR2.0-3.0),n=67结论：Ximelagatran能很好耐受，不需调整剂量和抗凝监测SPORTIFIII：多中心、随机开放临床试验（3410例）SPORTIFV：多中心、随机双盲临床试验（3922例）至少有一个脑卒中危险因素的房颤患者主要终点：脑卒中（缺血性、出血性）和体循环栓塞华法林组（INR2.0-3.0）Ximelagatran组（36mgbid）主要终点事件发生率，Ximelagatran低于华法林（p0.05）总出血事件发生率，Ximelagatran显著低于华法林（p0.01）暂时性肝转氨酶升高，Ximelagatran明显高于华法林SPORTIF临床试验的结果•口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran的优点为无需监测、临床治疗范围广、出血并发症少、抗凝效果至少不差于华法林•缺点：对肝功能影响，转氨酶增高比例高于华法林•有望替代华法林预防非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的抗凝治疗，但目前下结论为时过早。临床试验的结果结论：预防房颤高危患者发生血栓栓塞事件，Ximelagatran至少和华法林一样有效。