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海关编号：出境关别备案号运输方式监管方式0110贸易国(地区)指运港件数毛重(千克)成交方式标记唛码及备注项号数量及单位原产国(地区)征免1中国照章征税(142)(1)100个2中国照章征税(142)(1)3中国照章征税(142)(1)4中国照章征税(142)(1)5中国照章征税(142)(1)6中国照章征税(142)(1)特殊关系确认：是价格影响确认：是是是中华人民共和国海关出口货物报关单预录入编号：境内发货人境外收货人生产销售单位一般贸易合同协议号杂费征免性质运抵国(地区)净重(千克)101页码/页数：商品编号商品名称及规格型号出口日期最终目的国(地区)运费保费境内货源地随附单证包装种类单价/总价/币制5.0000美元离境口岸申报日期提运单号许可证一般征税运输工具名称及航次号美元美元美元美元美元500.0000申报单位(签章)随附单证1：随附单证2：合同；发票；装箱单自报自缴：支付特许权使用费确认：海关批注及签章兹申明对以上内容承担如实申报、依法纳税责任报关人员报关人员证号电话申报单位