卫生院家庭医生式签约服务记录表(1)---副本

石庙卫生院家庭医生式签约服务记录表接受签约服务人姓名性别口男口女年龄岁所属村组地址联系电话签约服务时间访视形式：□上门□门诊□电话一、已享受健康扶贫的政策：1、家庭医生签约服务2、贫困人口免费健康体检3、老年人免费体检4、住院先诊疗后付费5、九大疾病专项救治6、慢性病医疗卡7、尘肺病专项治疗8、补充医疗保险报销及中原农业健康险报销、政府兜底报销8、公共卫生服务项目（健康教育、建立健康档案、儿童保健、预防接种、慢性病随访等）二、签约服务记录：健康体检孕产妇管理□新建健康档案产后访视□健康教育□新生儿访视□发放健教资料□儿童访视□家庭护理指导□中医药健康管理家庭康复指导老年人访视□整理家庭药箱□中老年人保健慢性病访视□中老年人中医药健康管理□健康扶贫政策宣传免费増补叶酸及随访高血压随访（用药情况：）□糖尿病随访（用药情况：）□精神病随访（用药情况：）□结核病随访（用药情况：）□其他医疗服务：以上服务内容经核实无误并同意接受被服务对象签名：服务医师签名：年月日年月日注：在服务记录内相关服务内容对应的口内画“√”。有必要的请文字形式详细记录。