外科围手术期的抗凝治疗

外科围手术期的抗凝治疗目录VTE的危害性VTE预防的重要性VTE风险评估--Caprini评分骨科大手术后DVT的预防措施普外科手术后DVT的预防措施内科患者VTE预防推荐接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理静脉血栓栓塞症（VTE）严重威胁人类健康VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.NO.3VTE发病率呈上升趋势VTE发病率（每100,000患者•年）M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:85–91韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升发病率4年上升56%p=0.0001VTE每年夺去无数生命因VTE相关疾病死亡1.RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.2.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.美国1欧洲*2296,370患者/年370,012患者/年*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家VTE每年死亡人数远超乳腺癌+艾滋+交通事故VTE乳腺癌+AIDS+交通事故死亡英国每年死亡人数×5BMJ2007;334:1017-1018.VTE包括DVT和PE迁移栓子深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）VTE严重影响患者生活质量DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗费用1：20-50%会发生PTS2，每年约3万DVT患者因PE死亡3。院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的4。1.DavidA,etal.AmericanJournalofHealth-SystemPharmacy.2006;63(20):S5-S15.2.CliveKearon.Circulation2003,107:I-22-I-303.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告.住院患者的VTE预防4.WilliamH.Geerts,etal.Chest.2004;126:338S-400S.VTE形成的条件：Virchow三联征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滞血管壁损伤Virchow三角高凝状态术后VTE预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标单病种质量控制指标1卫生部《骨科6个病种临床路径》21.://的危险因素高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕/，产后静脉血栓病史血栓形成倾向低危因素卧床3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕/，产前静脉曲张AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9–I16.我们面临的问题：哪些人群需要预防？Caprini风险评估模型历史悠久Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外科手术患者进行风险评估2012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年1.A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.2.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术研究显示：风险评估模型可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评分为例）n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危中危高危极高危术后30天内VTE发生率（%）Caprini风险评分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划对手术患者进行CapriniVTE风险评分危险因素得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI25kg/㎡肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素得分：3分年龄≥75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.ACCP9根据Caprini评分对普外科*，整形外科患者进行VTE风险分层MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手术整形外科手术其他手术（未使用caprini评分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多数门诊手术低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危Caprini≥5Caprini7-8减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术ACCP9筛查手术患者的大出血及并发症危险因素常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血骨科手术：曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手术范围大，翻修术开颅手术腹部手术：恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白13g/dL，行复杂手术（联合手术、分离难度高或超过一个吻合术）既往大出血病史脊柱手术已知、未治疗的出血疾病胰十二指肠切除术败血症，胰瘘，定点出血脊柱创伤严重肾功能或肝功能衰竭游离皮瓣重建手术血小板减少症肝切除术肝叶切除数量，伴随肝外器官切除，原发性肝癌，术前血红蛋白数量和血小板计数低急性脑卒中未控制的高血压心脏手术腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h使用阿司匹林同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物术前3天使用氯吡格雷BMI25kg/㎡,非择期手术，放置5个以上的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术全肺切除术或扩张切除术MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.基本预防措施机械预防措施药物预防措施普外科手术后DVT的预防措施ACCP9外科患者VTE预防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵中危低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵）机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵高危低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或间歇充气压缩泵机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无效磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵；或两者同时使用普外科，妇产科大手术预防时程*：•推荐应用血栓预防措施直至出院•如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天基本预防措施机械预防措施药物预防措施骨科大手术后DVT的预防措施基本预防措施在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。机械预防措施包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜。抗栓药物的疗效优于非药物预防措施。只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。药物预防措施目前有下列三种方法（选其中之一）：术前12h或术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。戊聚糖钠：2.5mg，术后6～8h开始应用（国内尚未上市）。术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药剂量需要作监测，维持INR在2.0～2.5，勿超过3.0。上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7～10d。药物预防注意事项上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入下腔静脉过滤器。维生素K拮抗剂（INR2.0～3.0）也能有效预防VTE，但出血危险较高。如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。术后持续用药时间不少于7～10d。建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。骨科大手术患者，一般抗栓治疗往往于出院时停药。人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续3个月。全髋关节置换、髋部骨折手术后DVT高危患者的预防时间应延长至28～35d。药物预防注意事项采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。对DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。不建议单独采用阿司匹林预防DVT。决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，及时处理。椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时（下次给药前2h）拔管或拔针；拔管或拔针后2h或更长时间再给低分子量肝素。使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。ACCP9内科患者VTE预防推荐VTE及出血风险预防措施VTE高危低分子肝素小剂量普通肝素bid或tid磺