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121.食品流通许可申请书名称：申请日期：122填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、本申请书所称“申请人”是指申请食品流通许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。四、主体类型按照申请注册登记的企业类型或个体工商户、农民专业合作社填写。包括：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。五、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。六、申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。七、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。将住宅改变为经营性用房的，属城镇房屋的，还应提交所在地居民委员会（或业主委员会）出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明文件。八、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。123食品流通许可申请表名称经营场所省(区、市)市(地、区)县负责人联系电话固定电话手机主体类型经营面积平方米正本数量1（份）传真电话副本数量（份）E-mail邮政编码许可范围经营方式：1、批发□2、零售□3、批发兼零售□经营项目：1、预包装食品□2、散装食品□3、预包装食品兼散装食品□4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□6、其他□开户行银行开户名银行账号本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日124不属于被限定人员的声明申请人身份证号码，不属于《食品流通许可证管理办法》第三十三条规定的在1年、3年或5年内不得再次申请《食品流通许可证》的情形。无违反《食品安全法》规定聘用不得从事食品经营管理工作的人员从事管理工作的行为。特此声明！法人代表人或负责人（业主）签名（盖章）：年月日125食品安全管理员信息表姓名性别文化程度一寸近期免冠照片单位名称健康情况专/兼职□专职岗位□兼职身份证号联系电话培训内容（1）中华人民共和国食品安全法（2）中华人民共和国食品安全法实施条例（3）国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定（4）国家工商总局流通环节食品安全监督管理办法（5）国家工商总局食品流通许可证管理办法（6）山东省工商局食品流通许可证暂行管理办法（7）乳品质量安全监督管理条例（8）国务院关于进一步加强婴幼儿配方乳粉质量安全工作的意见培训时间考核时间考核成绩是否合格主管单位意见年月日申请人身份证复印件替代页126（住所）经营场所证明替代页127食品全专业技术人员、食品安全管理人员信息姓名性别民族户籍登记住址证件名称及号码职务备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：128经营设备、工具清单序号设备工具名称单位数量用途填写说明：食品经营设备或者工具应当与经营的食品品种、数量相适应，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。经营单位：（签名盖章）负责人：（签名盖章）129食品经营设施空间布局和操作流程1.申领《食品流通许可证》和《营业执照》，取得食品经营资格。2.按照《索证索票制度》和《协议准入制度》的要求对食品供应商进行资格审验，验明所进食品的“三证”、合格检验报告书等证明文件。3.按照《进货检查验收制度》的要求对食品质量进行检查，并按照《进货台帐制度》对购进食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容进行登记，建立台帐。4.按照《销货台帐制度》和《质量自检制度》的要求，对销售食品进行登记检查，定期检查库存食品，及时清理变质或超过保质期的食品，严格执行《不合格产品退市制度》。5.按照《食品安全信息公开制度》的要求公示经销食品的安全信息，确保经销食品安全信息准确、有效，发现食品安全不稳定因素的，及时向有关部门报告，并停止销售。填写说明：食品经营应当具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。经营单位：（签名盖章）负责人：（签名盖章）年月日1210编号:《食品流通许可证》现场核查表名称：经营场所：负责人：核查日期：年月日使用说明1本核查表适用于对申请《食品流通许可证》的单位进行现场核查评价2本核查表的内容：一、人员管理；二、场地要求；三、制度建立；四、设施要求每一个核查项目的评价意见为“符合”、“基本符合”或“不符合”3核查评价意见的确定标准：不符合项为0项，为合格；不符合项≥1项，为不合格4核查人员应针对某一核查结果为“基本符合”的项目提出相应的整改要求5核查人员应如实填写本核查表中的内容1211序号核查项目核查内容核查标准评价意见核查记录1人员管理1、配备有专职或兼职的食品安全专业技术人员和食品安全管理人员，并与申请材料一致2、从事直接入口食品经营活动的从业人员，符合《食品安全法》第三十四条的要求符合：有食品安全管理人员负责管理该单位食品安全工作，配备有食品安全专业技术人员不符合：不重视食品安全工作，无人员负责食品安全管理工作，从事直接入口食品经营活动的从业人员不符合《食品安全法》第三十四条的要求□□符合□□不符合2场地要求1、经营场所与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定距离2、经营场所与个人生活空间应当分开3、经营场所内部环境整洁完全符合：经营场所周围无有毒、有害场所、污染源，或与有毒、有害场所和污染源保持规定距离，内部环境整洁并与个人生活空间完全分开基本符合：经营场所未与个人生活空间完全分开，其他两项符合不符合：三项条件均不符合□□完全符合□□基本符合□□不符合3制度建立1、食品安全管理制度2、从业人员健康管理制度已建立制度，并形成书面材料□□符合□□不符合4设施要求1、具有与食品经营的食品品种、数量相适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或设施2、设备空间布局的操作工艺流程合理3、贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害，能够保持清洁，防止食品污染，并符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不得将食品与有毒有害物品一同运输4、直接入口的食品应当有小包装或者使用无毒、清洁的包装材料、餐具；销售无包装的直接入口食品，应当使用无毒，清洁的售货工具5、食品用工具和容器必须与个人生活用品严格分开完全符合：经营场所设施完全符合五项要求的条件基本符合：经营场所有两项（含）以下条件不完全符合要求，但对其销售食品的质量安全不构成影响不符合：有两项以上条件不符合□□完全符合□□基本符合□□不符合5核查评价我局执法人员、根据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《食品流通许可证管理办法》有关规定，对该单位的人员管理、场地要求、制度建立、设施要求进行了现场核查核查意见如下：合格□不合格□6核查人员姓名单位执法证号1212食品流通许可审批表（）第号申请单位：地址：法定代表人（负责人或业主）：电话：经营面积：申请时间：年月日受理时间：年月日现场核查时间:年月日事由:□新发□延续□变更□补发□注销核查意见：核查人员签名：年月日审查意见：食药所负责人签名：年月日审核意见：食品流通监管科负责人签名：年月日审批意见：机关负责人签名：年月日备注：1213