刘渡舟医案)

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资源描述

【1】伤寒表实证刘××,男,50岁。隆冬季节,因工作需要出差外行,途中不慎感受风寒邪气。当晚即发高烧,体温达39.8℃,恶寒甚重,虽覆两床棉被仍洒淅恶寒,发抖,周身关节无一不痛,无汗,皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白,切其脉浮紧有力,此乃太阳伤寒表实之证。《伤寒论》云:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳皆紧者,名为伤寒”。治宜辛温发汗,解表散寒。方用麻黄汤。麻黄9g、桂枝6g、杏仁12g、炙甘草3g,一剂。服药后,温覆衣被。须臾,通身汗出而解。[按语]麻黄汤为太阳表实证而设。其病机是因风寒之邪客于太阳之表,卫阳被遏,营阴郁滞。因此临床症状表现为无汗而喘,和恶寒,头身疼痛的表实证候。本方能发汗解表,宣通肺卫,畅达营阴,使寒邪从汗外出。麻黄汤为发汗之峻剂,用之不当,易生它变。不少临床医生畏惧麻、桂,不敢投用。一见发热,便认为是温热之证,滥用辛凉之品,反令表寒闭郁,久久不解;或致久咳不止;或致低烧不退;或致咽喉不利等,不一而足。盖表实证之“发热”,乃由卫阳闭郁,正邪交争所致,故发热必伴有恶寒。这与温热病的发热不恶寒,并伴有口渴伤津之候,有其本质的区别。风寒闭郁卫阳,故直须辛温发汗,寒随汗出,卫气一通,则发热自退。即《内经》所谓:“体若燔炭,汗出而散”也。使用麻黄汤时,应注意以下两点:一是麻黄剂量应大于桂枝、甘草,否则将起不到发汗解表的作用。这是因为桂枝、甘草能监制麻黄之发散。若麻黄量小,则失去发汗解表之意义。二是应先煎麻黄,去上沫,一面使人服后发生心烦。【2】少阴伤寒唐××,男,75岁。冬月感寒,头痛发热,鼻流清涕。自服家存羚翘解毒丸,感觉精神甚疲,并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时,见患者精神萎靡不振,懒于言语。切脉未久,则侧头欲睡。握其两手,凉而不温。视其舌则淡嫩而白。切其脉不浮而反沉。脉证所现,此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚,老怕伤寒,如再进凉药,必拔肾根,恐生叵测。法当急温少阴,与四逆汤。附子12g、干姜10g、炙甘草10g。服一剂,精神转佳。再剂,手足转温而愈。[按语]《伤寒论》281条云:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。本案患者精神不振,出现“但欲寐”,为少阴阳光不振,阴寒用事的反映。《素问·生气通天论》说:“阳气者,精则养神”。今阳虚神失所养,是以嗜睡而精神不振,手足发凉,脉不浮而沉。故用四逆汤以急回少阴之阳气,亦“脉沉者,急温之,宜四逆汤”之义。本方能兴奋心脏,升高血压,促进血液循环,并能增强胃肠消化功能。对大汗出,或大吐泻后的四肢厥逆,阳气虚衰垂危之证,极有功效。需要注意的是,本方宜用文火煎五十分钟之久,以减低附子的毒性。【3】营卫不和李××,女,53岁。患阵发性发热汗出一年余,每天发作二到三次。前医按阴虚发热治疗,服药二十余剂罔效。问其饮食、二便尚可。视其舌淡苔白。切其脉缓软无力。辨为营卫不和,卫不护营之证。当调和营卫阴阳,用发汗以止汗的方法。为疏桂枝汤:桂枝9g、白芍9g、生姜9g、炙甘草6g、大枣12枚,二剂。服药后,啜热稀粥,覆取微汗而病瘳。[按语]夫营卫者,人体之阴阳也,宜相将而不宜相离也。营卫谐和,则阴阳协调,卫为之固,营为之守。若营阴济于卫阳,热则不发;卫阳外护营阴,汗则不出。今营卫不和,两相悖离,阴阳互不维系,故患者时发热而自汗出。《伤寒论》第54条说:“病人脏无它病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。桂枝汤发汗而又止汗,发汗而不伤正,止汗而不留邪,外能解肌散风,调和营卫;内能调和脾胃阴阳。本方临床应用十分广泛,凡由气血失调,营卫不和所引起的发热、汗出等证,均可用之。使用桂枝汤时还应注意下述几点:(1)桂枝与芍药的用量应一致相等,否则,将起不到调和营卫的作用。本方凡增减桂枝或白芍用量,都会改变其治疗范围。(2)服桂枝汤取汗者,必须啜热粥以助药力,既益汗源,又防伤正。(3)发汗不可令如水流漓,以微微有汗为佳。(4)对无汗、脉浮紧的伤寒表实证,及舌红、口渴、咽痛等温热病,禁用本方。【4】外感发热(病毒性感冒)赵××,男,28岁,为住院患者。患病毒性感冒,发高烧持续不退,体温39.6℃,并与恶寒交替出现,类似疟证。特邀刘老会诊。经仔细询问,夜晚发热更甚,身疼痛无汗,头痛,眩晕,口苦,咽干口渴,呕恶不欲食,胸胁满闷。视其舌红而苔黄,切脉则弦数。刘老辨为邪客少阳之半表半里,正拒邪入而发热,邪进正退则恶寒,正邪分争所以寒热往来而如疟。然口渴苔黄反映少阳与阳明并病。当和解少阳,兼清阳明之热。柴胡16g、半夏14g、党参6g、炙甘草6g、黄芩10g、生姜8g、大枣7枚,桔梗10g、枳壳10g、连翘10g、生石膏30g、板蓝根16g、玄参14g。服药三剂,汗出热退,体温降至38℃。又服两剂,寒热不发,脉静身凉而病愈。[按语]本案寒热往来为邪在少阳。少阳居于半表半里之间,为三阳之枢机。伤寒,邪传少阳,正邪分争,正胜则热,邪胜则寒,故见发热与恶寒交替出现。更有口苦、咽干、眩晕、胸胁满闷、呕恶不欲食等证,则断为少阳病无疑。其身痛,无汗之症,为邪热壅盛,气机不利所致。治疗以和解少阳,斡旋气机为主,兼以清解气分热毒。方以小柴胡汤和解少阳枢机,恢复肝胆出入之机转,从而鼓正祛邪。枳壳、桔梗,一降一升,斡旋上下;石膏、连翘、板蓝根、玄参,消气分之热毒,彻邪外出。诸药共伍,能和畅气机,宣通内外,调达上下,疏利三焦。服之则使少阳和畅,枢转气活,自能鼓邪热随汗外出。本方用于外感发热不退,邪入少阳者,屡获效验。【5】高热不退孙××,女,3岁。出麻疹后,高热不退,周身出汗,一身未了,又出一身,随拭随出,与《伤寒论》所说:“濈濈汗出”之证极为相似。患儿口渴唇焦,饮水不辍。视其舌苔薄黄,切其脉滑数流利。辨为阳明气分热盛而充斥内外。治急当清热生津,以防动风痉厥之变。处方:生石膏30g、知母6g、炙甘草6g、粳米一大撮。服一剂即热退身凉,汗止而愈。[按语]本案为《伤寒论》的“白虎汤”证。该方为阳明之热,弥漫全身,充斥内外的“表里俱热”而设。临床以大热、大汗、大渴、脉洪大为辨证要点。患儿疹出之后,续发阳明病的“四大”证候,说明邪热弥漫表里,尚未敛结成实,未见大便燥结。而用白虎汤大清阳明气分之邪热,故能热退身凉,汗收而病愈。【6】热厥吕××,男,48岁,农民。初秋患外感,发烧不止,体温高达39.8℃。到本村医务室注射“氨基比林”等退烧剂,旋退旋升。四五日后,发热增至40℃,大渴引饮,时有汗出,而手足却反厥冷,舌绛苔黄,脉滑而大。此乃阳明热盛于内,格阴于外,阴阳不相顺接的“热厥”之证。治当辛寒清热,生津止渴,以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。急疏白虎汤:生石膏30g、知母9g、炙甘草6g、粳米一大撮。仅服两剂,即热退厥回而病愈。[按语]厥阴病,有正邪交争,阴阳消长的特点。如果阳热内盛而格阴于外,以致阴阳之气不相顺接,就会形成虽发热却手足厥冷的“热厥”证。且阳热愈盛,阴阳格拒之势越重,则手足厥冷也就愈深。张仲景所谓:“热深者,厥亦深;热微者,厥亦微”。热厥的辨证特点是发热在前,手足厥冷在后。本案厥冷、发热、口渴、脉滑大,为阳热郁遏于气分,阳气不能外达。正如《伤寒论》所说:“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”。白虎汤大辛大寒,善于清解气分之热,无论伤寒还是温病,凡邪热不解、口渴、脉洪大,或阳热内盛格阴于外,手足厥冷等症,皆可使用。值得提醒人们注意的是,方中的主药石膏应因证、因时而增损。临床辨证凡属大热弥漫全身,阳明经腑皆热,汗出、口渴者方可放胆使用。对于“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解”者,则不可应用。否则,易使外邪冰伏不解,变生诸端,则祸不旋踵。【7】上热下寒证韩××,男,28岁,未婚,宁夏回族自治区人。患背热如焚、上身多汗、齿衄、烦躁不安。但自小腹以下发凉,如浴水中,阴缩囊抽,大便溏薄,尿急尿频,每周梦遗二到三次。在当地易数医治疗无效,专程来京请刘老诊治。视其舌质偏红,舌苔根部白腻,切其脉滑而缓。刘老曰:此上热下寒之证,治当清上温下。然观病人所服之方,率皆补肾固涩之品,故难取效。刘老处以附子泻心汤:黄芩6g、黄连6g、大黄3g(沸水浸泡十分钟去渣),炮附子12g(文火煎四十分钟,然后兑“三黄”药汤,加温后合服)。药服三剂,大便即已成形,背热减轻,汗出止,小腹转暖,阴囊上抽消失。又续服三剂而病愈。[按语]人体的水火阴阳籍赖脏腑气机运动的升降出入,周济于表里上下,维持着一个相对的平衡。一般而言,火在上而下行以温水寒,水在下而上升以济火热;阳卫外以守阴,阴守内以助阳。从本案的脉证分析,显为上热下寒,水火不能上下交济所致。病变的焦点则在于上交热盛,盛则亢,亢则不下行,则下寒无火以温,故呈现上热下寒的病理局面。徒用补肾固涩之法,则隔靴搔痒,定难取效。治当清上热而温下寒,而用附子泻心汤。黄芩、黄连、大黄用沸水浸渍,在于薄其味而取其轻清之气,治上达下,以泄在上之热;附子熟用,文火久煎,取其醇厚之味,则力大气雄,以温下焦之寒。诸药合用,则“寒热异其气,生熟异其性,药虽同行,而功则各奏”(尤在泾《伤寒贯珠集》)。服之则热得三黄而清,寒得附子而温,阴阳调和,水火既济,其寒热错综复杂之证自愈。【2】【8】气虚发热马××,女,74岁。1993年7月21日初诊。午后发热,体温38℃左右,饮食衰减,腹内有灼热之感,并向背部及大腿放散。手心热甚于手背,气短神疲。然口不渴,腹不胀,二便尚调。舌质红绛,苔薄白。脉大无力。刘老诊为气虚发热。其病机为脾虚清阳下陷,升降失调,李东垣所谓:“阴火上乘土位”所致。对于这种内伤发热,当用东垣“甘温除大热”之法。疏补中益气汤加生甘草。黄芪20g、党参15g、炙甘草5g、生甘草5g、白术12g、当归12g、陈皮8g、升麻3g、柴胡6g、生姜3片,大枣12枚。服五剂,食欲增加,体力有增,午后没有发热,腹中灼热大减。续服五剂,午后发热及腹中灼热等症均愈。[按语]本案发热属“内伤发热”范畴。由脾胃气虚,不能升清降浊,阴阳失调所致。早在《内经》对本证的病因病机即有了深入的认识。《素问·调经论》指出:“阴虚生内热奈何?歧伯曰:有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热”。“阴”,在这里是“内”的意思,此为内伤气虚之发热证。有关气虚发热的机理,李东垣阐发甚详。《脾胃论》认为,饮食不节,劳倦,七情等所伤,均可损伤脾胃,使脾胃的元气下陷,导致下焦肝肾的相火离位,反上乘谷精的开发之位,干扰心包,袭及心君,将君火取而代之,从而燔焰焦灼,使“上焦不行,下脘不通”,“热气熏胸中”,导致发热。李氏将此病理机制高度概括为“阴火上乘土位”。因“火与元气不两立,一胜则一负”,阴火盛,则更伤脾胃元气;元气虚,则阴火更上而不下,形成一病理循环。其治疗之法,当用甘温之药,以补为泻,以升为降。补中益气汤是“甘温除大热”的典型方剂。方用黄芪、炙甘草、人参(即保元汤)大补脾胃之元气,以复脾胃升清降浊之功;白术健脾除湿;陈皮和胃降浊;升麻、柴胡升举清阳,以降阴火;当归补血而润燥。加生甘草,在于补脾气之中而泻心火。诸药共伍,力使元气充盈,阴火下降,而发热随愈。【3】【9】血虚发热(再生不良性贫血)于××,女,30岁。1994年1月3日初诊。发热数月不退,热度时高时低。经某医院检查,血色素10g%,白细胞3500/立方毫米,血小板7.8万/立方毫米。脾不大。诊断为“再生不良性贫血”。患者精神萎靡,头晕、乏力,时有齿衄,食欲减退,动则心慌、汗出。舌质淡,苔白,脉细无力。证属血虚发热,以益气养血法治之。为疏圣愈汤加味。当归20g、白芍20g、生地30g、川芎10g、党参15g、黄芪20g、地骨皮12g。服七剂,发热即止。头晕、乏力、心慌,皆有好转。仍动则汗出、齿衄。原方去地骨皮,黄芪增至30g、并加阿胶10g。连服七剂,精神、饮食大有好转,汗出、齿衄皆愈。上方出入进退月余,血色素升至12.6g%,白细胞4500/立方毫米,血小板12.3万/立方毫米。发热未再发作。[按语]血属阴,血虚不能涵养,则阳气浮越于外,导致发热。《证治汇补》说:“血虚不能配阳,阳亢发热者,治宜养血”。对血虚发热,治以补血为主。然补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