医疗质量检查表

医疗质量检查表市卫生局备注：一、本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。二、各组及时将检查结果记录在《2009年医疗质量督查评分表》，并把发现的工作亮点填写在《工作亮点简介》。附件：1.门诊处方评价表；2.心肺复苏技术操作考核评价标准。1重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（150分）1.1核心制度知晓情况（30分）抽查外科、内科系统各2个病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣4分，掌握不全或有明显缺陷每人扣2分。1.2首诊负责制（15分）1.2.1了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分。1.2.2了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。1.2.3了解外科、内科系统各2个病房各2位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。1.3查房制度（15分）抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分21.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.4疑难病例讨论制度（15分）抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2009年7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。1.5危重患者抢救制度（15分）查看放射科、核医学科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣2分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分/科。1.6会诊制度（15分）抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各2个病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。1.7术前讨论制度（15分）查看外科系统2个病房中等难度以上手术的运行病历各2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分31.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.8死亡病例讨论制度（15分）1.8.1通过检索死亡病例，检查ICU、外科系统等科室，调阅术后住院一周以上的死亡病历4份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分;1.8.2查看内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。1.9交接班制度（15分）参加1个病房的早交班：早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每病房扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；查看内、外科系统各2病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班本的，每病房扣3分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。2.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200分）调阅检查前6个月外科2个病区的归档病历、死亡病历和运行（已手术）病历各2份。2.1实行患者病情评估制度，住院患者均有适宜的诊疗计划，持续提高诊断和治疗质量（40分）2.1.1首次病程录书写者不具备资格或不及时每例次扣1分；2.1.2首次病程录未提出初步诊疗计划，上级医师第一次查房对诊疗计划未做出评价每例次扣1分；2.1.3入院诊断不准确每例次扣2分，不全面每例次扣1分，不及时每例次扣1分；2.1.4住院3日确诊率低于90％扣5分。2.2实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度（30分）2.2.1检查手术者与其职称的对应关系及有无上级医师指导，不合要求者每例次扣1分；2.2.1检查术前讨论记录，缺讨论记录者每例次扣2分，讨论内容不合要求每例扣1分；2.2.3查医务科手术上报登记本，一例未上报扣1分。重点要求检查方法与检查内容42.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200分），2.3加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的处理，医患沟通制度的落实（40分）2.3.1术前诊断错误每例次扣5分，手术适应证不强每例次扣1分，手式选择不合理每例次扣1分，抗菌药物应用不合理每例次扣1分，术前检查不充分每例次扣1分，缺知情同意书每例次扣2分，缺器械清点单每例次扣2分；2.3.2术中意外处理不及时或不正确每例次扣5分，术中改变手术方式未履行告知义务每例次扣1分；2.3.3术后记录不及时，观察病情不仔细、下达医嘱不及时各扣1分，并发症处理不规范每例次扣1分。2.4麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，麻醉复苏实行全程观察（30分）2.4.1无访视记录每例次扣1分；2.4.2未签知情同意书每例次扣2分；2.4.3麻醉方式不合理每例次扣1分；2.4.4检查麻醉记录，麻醉过程不符合规范每例次扣1分；2.4.5麻醉意外处理不正确、不规范每例次扣1分；2.4.6未实施全程观察者每例次扣1分；2.4.7无随访制度不得分，无随访记录或交接记录每例次扣1分。2.5加强运行病历的监管，重点检查与医疗质量和医疗安全有关的内容（30分）2.5.1下医嘱和改医嘱不及时每例次扣1分；2.5.2治疗方案不合理或用药、诊疗措施无适应症每例次扣1分；2.5.3并发症未及时处理每例次扣1分；2.5.4治疗效果不佳每例次扣1分；2.5.5大型检查无适应症或有禁忌症每例次扣1分；2.5.6检查医嘱与报告单不符每例次扣1分；2.5.7重要检查结果在病程录中无记录每例次扣1分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分52.加强手术和麻醉医疗安全管理。（200分），2.6处理急、危重症的应急反应能力（20分）2.6.1各级医师职责不明，上级医师不能及时对诊治进行指导和组织会诊（转科），每例次扣1分；2.6.2抢救过程无记录每例次扣5分，记录不完整、不及时每例次扣1分；2.6.3无危重通知书、谈话记录、家属签字每例次扣1分；2.6.4专科抢救设备或救治不达要求各扣2分。2.7采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日（10分）统计所调阅择期手术患者病历的平均住院日，超过3天扣5分，超过5天不得分。3.落实病人安全目标。（100分）3.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（20分）3.1.1有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度；3.1.2医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告（查看记录）；3.1.3医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”；3.1.4对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。以上每项不合格扣5分。3.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（20分）3.2.1建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准）；3.2.2能够使用2种确认病人身份的方法；3.2.3有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通（随机抽查手术后5位在院患者）；3.2.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施。以上每项不合格扣5分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分63.落实病人安全目标。（100分）3.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（20分）3.3.1医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；3.3.2建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；3.3.3建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）。以上每项缺少扣4分。1.3.4随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分。3.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误（20分）3.4.1医院有围手术期管理的规范/制度文件（检查文件，缺少扣4分）；3.4.2有手术确认制度与工作流程（抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣2分）；3.4.3实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日手术的医师、麻醉、护士和病人共2组，1组不合格扣4分）。3.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（20分）3.5.1医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（见到文件，缺少1项扣4分）；3.5.2检查床位使用率前3位的3个科室的落实情况，1个科室不合格扣3分；3.5.3检查2009年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3分。4.重症监护病房质量管理与持续改进(200分)4.1病房建设与功能相适应（40分）4.1.1查是否有一定规模的全院集中式ICU病房，病区CCU病房，EICU病房。监护病房床位数占全院实际开放床位总数的2%以上。设置与医院规模不相适应或职能不明确扣10分，床位达不到要求扣10分。重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分74.重症监护病房质量管理与持续改进(200分)4.1.2每床占地面积；ICU医疗流向，包括人流、物流合理；ICU内配医师办公室、护士站、治疗室、更衣室、污物处理室、值班室等基本辅助用房。每张床面积≤12M2扣5分；流向及其它布局不合理一项扣5分。4.1.3ICU应具有良好的通风、采光条件。有条件的可配空气净化系统。安装足够的感应式洗手设备、干手和手消毒装置。通风差扣3分；采光差扣3分；洗手消毒不足扣3分。4.2设备和配置完善（50分）4.2.1每床配床旁监护1台，其中至少1台具备有创监测功能；ICU单元配便携式监护仪1台用于转运病人。常规呼吸机占病床总数的50%以上，建议有便携式呼吸机1台用于转运病人，每床配复苏呼吸气囊。临护仪缺1台扣5分；缺常规呼吸机1台扣5分，缺呼吸囊1个扣2分。仪器不能正常使用1台扣2分。4.2.2配备适量滴注泵、微量泵；配备除颤仪；配备心肺复苏抢救车、备用抢救药、喉镜、气管插管导管、气管切开套管、气管切开包未配滴注泵扣3分，未配微量泵扣3分；未配除颤仪扣6分；无抢救车扣3分，无气管插管装置扣3分，无气管切开装置扣3分4.3组织管理健全（80分）4.3.1查ICU医师数与床位数之比为0.8-1：1；护士数与床位数之比为2.5-3：1以上，护士经过正规培训人员≥90%；各类各级工作人员职责明确。缺1人扣5分；护士培训低于90%扣5分；未