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AECOPD抗菌治疗的新进展康健主要内容：•1、COPD的流行病学•2、AECOPD频繁发作的危害•3、AECOPD病原学及“细菌负荷”在发病中的作用•4、国际及国内指南对AECOPD的治疗要求COPD的流行病学TheGlobalImpactofCOPD•COPDisthesecondcommonestchronicnon-communicabledisease:600x106casesworld-wide•COPDcauses3milliondeathsperyear(WHOHealthReport1997)•TheburdenofCOPDisincreasing(DALY):In1990COPDwasthe12thlargestburden,in20505th(Murray&LopezScience1996;174:740-3)VitalStatisticsoftheUS(NHS)DeathRates–20YearTrends(age-adjusted)Proportionof1966RateCoronaryheartdiseaseStrokeCOPD2.01.51.00.50USA1966–1986Allothercauses•近期发现已做出COPD诊断的要比实际的少疾病的认知不足，肺功能检查不足•日本Dr.Y.Fukuchi报告从20000个家庭随机调查，年龄〉40岁，吸烟史〉15年，经肺功能筛查：校正发病率9.1%，相当于全国530万患者而以前健康和福利部调查患病率0.2%，仅相当22万名患者•美国CDC全国健康调查（2002.8）COPD的患病人数比此前经医生诊断COPD并报告的人数相差2.5倍我国COPD流行病学概况•中国呼吸病死亡城市第4位(13.89%)农村第一位(20.04%)•全国每年因COPD死亡100万人,COPD至残500-1000万人•90年代调查:北方和中部15岁以上人群COPD发病率3%;北京4.5%;辽宁1.6%;湖北1.8%;估计全国患病人数2500万人.我国近年部分地区40岁以上人群COPD患病率的调查地区患病率COPD数/流调人数北京(延庆县)9.11%148/1624广东(韶关、广州）9.40%309/3286天津市10.52%119/1131总体9.53%576/6041（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。2004。9。沈阳）沈阳市周边农村40岁以上人群COPD患病率地区患病率COPD数/流调人数于洪区5.14%51/993黑山县8.55%87/1017总体6.87%138/2010（中国医大呼研所待发表资料）AECOPD频繁发作的危害AECOPD-不同的定义•症状增加和/或医疗需要增加•气促、咳嗽、咳痰加重并持续一周或以上GrossNJ,JRespirDis,2001，22：S65-8•气促、咳嗽和痰量增加ACP-ASIM/ACCP,AnnInternMed,2001,134:595-9•气促加重是主要表现，常伴喘息和胸部紧迫感，咳嗽和痰量增加，痰的颜色和粘度改变，发热GOLD,2001•指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现中华结核和呼吸杂志，2002，25：453-60•AECOPD常用的可操作定义（欧美共识会议）•与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有COPD基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整Rodriguez-Roisin,R.Chest,2000,117:398S-401S•目前大多数研究仍采用Anthonisen的定义和分型标准•气促加重•痰量增加•痰变脓性AECOPD-不同的定义COPD急性发作2次/年的危险因素•年龄增大•肺功能受损程度加重•慢支粘液分泌过多•既往发作频繁•每日均发作咳嗽和喘鸣•支气管炎症状(MiravitllesM.EurRespirJ.2002,20:9s)Donaldsonetal.Thorax2002;57:847-52FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234年109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均FEV1=1.00L频发加重，每年下降4.22%非频发加重，每年下降3.59%AECOPD对肺功能的影响AECOPD的肺功能恢复时间Seemungaletal.AJRCCM2000;161:1608-1613每日平均呼气峰流速(PEFR)，以基线%表示9596979899100101-14-9-4161116212631平均恢复时间:PEFR6天症状7天75%在35天PEFR恢复，7%在91天仍未恢复天急性发作次数和治疗失败的关系DewanNA,etal.Chest.2000;117:662-671n=107至少有一次治疗失败的病例数(%)24个月内急性发作的次数123456786244438100100100100020406080100AECOPD对COPD进展的影响•AECOPD导致肺功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用。•发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。•抗菌治疗失败导致患者发作次数显著增加。AECOPD对生活质量的影响AaronSD,etal.Chest2002;121:688-69623456010010010010所有病人(n=66)复发病人(n=17)没有复发病人(n=49)对照病人(n=10)天CRQ评分呼吸困难疲劳情绪控制COPD急性加重对患者的影响Q.A.7(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)在上一次急性加重中，患者..102441454558很容易感到疲乏，但仍能完成日常活动必须呆在床上/整天咳嗽服用大剂量药物但仍能正常生活必须停止工作可以走动但不能开车或作运动/或累活可以走到另一间屋子%COPD急性加重Q.A.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)急性加重对健康的影响132035373742咳嗽加剧呼吸困难加重疲乏加重痰量增加胸痛频率增加发热8-10(=显著影响)评分1-10:影响程度报告8-10的百分比COPD急性加重Q.A.8(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)由于急性加重...1719222727303233必须取消外出旅行想一个人独处/几乎没有亲密朋友/家庭不能同伴侣进行性生活评分1-10:1-3=与我的感受完全不同8-10=与我的感受非常接近丧失精力/兴趣作我计划作的事情害怕冬天的来临对自己感到很沮丧感到很恐惧整天呆在床上/住院报告8-10的百分比目前治疗方案Q.C.5(c);Basis:n=1.100(D:n=200;F:n=200;I:n=200;E:n=200;UK:n=100;US:n=200)患者对抗生素治疗的期望232727364055迅速缓解症状延长无急性加重间隔副作用少增加重新处理日常琐事的能力降低治疗费用合适剂量%AECOPD病原学及“细菌负荷”在发病中的作用COPD中的细菌感染菌株特异性免疫反应+/-抗生素感染菌株被清除持续感染获得新的NTHI菌株临床症状水平组织侵入抗原性改变急性发作定植慢性细菌定植慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子)肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化吸烟/刺激物慢性循环急性循环发病机制AEC0PD病原学Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染细菌病原体40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%环境因素服药的依从性差COPD急性发作的临床和细菌学特点脓性粘液性（可能细菌）（可能非细菌）FEV1％55.9±2266.8±23痰颜色黄/绿白色痰培养阳性（％)9033痰细菌107（％)8317未用抗生素是否恢复不确定是(MiravitllesM.EurRespirJ.2002,20:9s)AEC0PD的主要病原菌Obaji&Sethi.DrugsandAging2001;18:1-119614687140–218014项研究48.653.728.1–88.6痰标本总数均值范围注释病例数培养阳性％31.213–50未定型的流感嗜血杆菌144–21卡它莫拉菌14.27–26肺炎链球菌占总分离株数的百分比AECOPD中细菌负荷的“阈值理论”Miravitlles.EurRespirJ2002;20(Suppl36):9-19复发时间修正因子细菌负荷量(CFU/ml)时间(天)临床阈值AB1AB2AB3AEAB治愈治愈治愈StopAB影响临床“阈值”水平的因素内在因素•肺功能水平•吸烟数量•防御机制受损•合并疾病•气道高反应性•年龄外在因素•细菌种类•寒冷•空气质量•稳定和发作期治疗AECOPD后细菌持续存在和气道炎症的关系Whiteetal.Thorax2003;58:680-685白三烯B4(nM)1001010.10.01110110第10天细菌被清除第10天细菌持续存在p0.001p0.001Day髓过氧化酶(units/ml)1010.10.01110110第10天细菌被清除第10天细菌持续存在p0.05p0.001Day•AECOPD患者病原菌的数量明显增加（PSB证实）•细菌定植伴随有炎症标志物的浓度增加（痰、BAL)•支气管炎症反应和气道中细菌负荷量增加直接相关（CB与支扩）•所以推测：出现急性加重症状必然在气道内有最低的细菌负荷•由此也对临床治疗提出更高的要求，即不仅要有效治疗急性发作，同时也要有效降低细菌负荷，减少急性发作。国际及国内指南对AECOPD的治疗要求AECOPD不是CAPCAP发病前是健康人全是感染可完全康复有诊断试验无合并用药无复发AECOPD发病前是病人不全是感染有后遗症无诊断试验合并用药复发考虑基线特征感染标准痊愈标准诊断标准药物控制复发时间AECOPD不是CAP•AECOPD是COPD患者在疾病进程中的一个常见的导致COPD病情加重的重要危险因素。•AECOPD是主要表现为与稳定期不同的症状变化。•目前AECOPD的治疗比较混乱，•缺乏明确的治疗标准（采用与CAP相同的标准）•COPD患者的诊断率低•AECOPD治疗失败导致复发，并进一步导致COPD恶化，导致肺功能损失，及早诊断和适当的干预是阻止疾病进展的关键环节。GOLD–COPD治疗的目标•阻止疾病的进展•缓解症状•改善运动的耐受性•改善健康状况•防止并治疗并发症•阻止并治疗急性加重•降低死亡率GOLD,2001AECOPD疗效评价需考虑：短期后果治愈/改善恢复速度细菌负荷减少(清除)支气管炎症反应减少生活质量肺功能长期后果离下次急性发作的时间COPD进展生活质量社会和整体经济学分析AECOPD抗菌治疗策略：•应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在•减少AECOPD的发病次数•延长两次急性发作的间期•迅速改善患者症状,改善肺功能•早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。小结：•COPD对社会的负担日益严重。•AECOPD严重损失肺功能，是COPD进展的重要环节。•合理的抗菌药物治疗，不仅要考虑短期的治疗结果，更要注意长期的治疗结果。包括稳定期延长,减少发作,延缓病程进展,生命质量改善,社会负担和经济负担减轻.谢谢!