心衰患者的护理

内科护理学第三章循环系统疾病的护理第2节心力衰竭的患者的护理第2节心力衰竭患者的护理案例：男性，60岁。逐渐加重的活动后呼吸困难5年，病情加重伴下肢浮肿1个月。5年前，剧烈运动后出现心悸、气短、胸闷，约休息1小时后缓解；以后体力逐渐下降，活动后感气短、胸闷，夜间有憋醒，无心前区疼痛。1个月前感冒后咳嗽，咳白色黏液痰，气短明显，不能平卧，尿少，下肢浮肿。高血压史20余年，未正规治疗；吸烟40年，不饮酒。T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征(+)，两肺叩诊清音，两肺底闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律齐，心率92次/分，心前区闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；肝肋下2.5cm，有压痛，脾未及，移动浊音(-)，双下肢明显压陷性水肿。问题：①主要护理问题？②主要护理措施？•心力衰竭概念:•是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损引起的一组综合征。心室收缩功能减弱使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。•心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性2种，以慢性居多；按其发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。一、慢性心力衰竭（一）概述慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位，心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后一、慢性心力衰竭基本病因：①原发性心肌损害。②心脏负荷过重。常见诱发因素：①感染，以呼吸道感染最常见；②心律失常，以心房颤动最常见；③血容量增加；④治疗不当；⑤原有心脏病病情加重或并发其他疾病。①原发性心肌损害ⅰ、缺血性心脏病ⅱ、心肌病ⅲ、心肌炎ⅵ、心肌代谢障碍性疾病：糖尿病、甲亢等基本病因②心脏负荷过重ⅰ、压力负荷过重高血压主动脉瓣狭窄肺动脉高压肺动脉瓣狭窄ⅱ、容量负荷过重二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全室间隔缺损动脉导管未闭常见诱发因素：①感染，以呼吸道感染最常见；②心律失常，以心房颤动最常见；③血容量增加；如摄入钠盐过多、静脉输液过多过快④治疗不当；如不确当停用利尿剂和降压药。⑤原有心脏病病情加重或并发其他疾病。⑥妊娠和分娩发病机制：十分复杂，是一个逐渐发展的过程。代偿机制包括：①增加心脏前负荷，回心血量增加，搏出量增加。②心肌肥厚，心肌收缩力增强，搏出量增加。③神经内分泌的激活。3种因素互相关联、互为因果。通过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功能处于代偿期；若不能满足机体所需，则出现心力衰竭的症状和体征。失代偿增加心脏前负荷心肌肥厚神经体液的代偿机制交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素系统（RAS）激活血管升压素水平增高发病机制代偿机制心肌损害与心室重塑原发性心肌损害和心脏负荷过重心室扩大或心肌肥厚心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化心衰发生发展的基本机制心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞变性坏死、纤维化心肌整体收缩力下降心室顺应性下降发病机制（二）护理评估1.健康史评估心力衰竭的基本病因和诱因。基本病因：冠心病、病毒性心肌炎、扩张型心肌病、糖尿病、心脏瓣膜病、高血压、肺心病等。常见诱发因素：①感染，以呼吸道感染最常见；②心律失常，以心房颤动最常见；③血容量增加；如摄入钠盐过多、静脉输液过多过快④治疗不当；如不确当停用利尿剂和降压药。⑤原有心脏病病情加重或并发其他疾病。⑥妊娠和分娩2.临床表现（1）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。1）呼吸困难：早期为劳力性呼吸困难，典型表现为夜间阵发性呼吸困难，严重时出现端坐呼吸；急性肺水肿是最严重的表现。2）咳嗽、咳痰、咯血3）心排血量降低的症状4）体征：1）呼吸困难-劳力性呼吸困难-夜间阵发性呼吸困难-端坐呼吸-急性肺水肿2)咳嗽、咳痰、咯血临床表现左心衰竭3)心排血量降低的症状疲倦、乏力、虚弱头晕、嗜睡或失眠心悸、发绀、尿少左心衰竭临床表现4）体征：①呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时伴哮鸣音。②交替脉，第1心音减弱，P2亢进、舒张期奔马律、左心室增大等。③原发心脏病的体征，如杂音、震颤。（2）右心衰竭主要表现为体循环淤血。1）主要症状：消化道症状是最常见的表现。2）体征：①水肿：出现于身体最低部位的压陷性、对称性水肿。②颈静脉充盈或怒张是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉反流征阳性是特征性体征。③肝大。④心脏体征：右心室显著增大，三尖瓣区收缩期吹风样杂音。消化道症状:上腹部不适、食欲不振等呼吸困难水肿颈静脉怒张肝颈静脉回流征肝大、腹水右心衰竭临床表现（3）全心衰竭：同时存在左、右心衰竭的临床表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭发展至全心衰竭时，夜间阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻，但发绀加重。全心衰竭（4）心理状态焦虑、内疚、绝望或恐惧。（5）心功能分级：美国心脏病协会（NYHA）于1928年提出，沿用至今。NYHA分级的优缺点简便易行仅凭病人的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距只能反映当时的心功能状况，不能反映预后心功能分级(NYHA,1928)分级依据及特点I级心脏病患者体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。Ⅱ级体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但一般日常活动时出现上述症状，休息后很快缓解。Ⅲ级体力活动明显受限。轻于一般日常活动即可出现上述症状，需休息较长时间后症状方可缓解。IV级不能从事任何体力活动，休息时亦可出现上述症状，体力活动后加重。心力衰竭分期（ACC/AHA，2001）心衰分期特点A期B期C期D期无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分数降低，但无心衰症状有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院6分钟步行试验要求病人在平直的走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离结果：＜150m重度心衰150~425m中度心衰426~550m轻度心衰特点是以主观感觉与客观结果为依据，安全、简便、易行。3.辅助检查胸部X线检查；超声心动图；放射性核素检查；心-肺吸氧运动试验；心导管检查。（三）治疗要点治疗目的：缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量，阻止或延缓心肌损害进一步加重，降低死亡率。建立心衰从“防”到“治”的全面理念。1、病因治疗基本病因的治疗消除诱因2、减轻心脏负荷3、肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂4、β受体阻滞剂的应用5、增加心排血量2、减轻心脏负荷（1）休息：控制体力活动，避免精神刺激（2）控制钠盐摄入：减轻心脏负荷，减轻水肿（3）利尿剂的应用：心力衰竭治疗中最常用的药物，用药原则是：最小剂量长期维持。①噻嗪类利尿剂。②袢利尿剂。③保钾利尿剂。利尿剂使用：价廉、物美、效好种类药物使用临床副作用噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪（双克）25mg,qd75-100mg,分2-3次轻度首选低血钾袢利尿剂呋塞米（速尿）20-100mg,Bid100mg,v,Bid低血钾保钾利尿剂螺内酯（安体舒通）20md,tid高血钾1.利尿剂2.肾素-血管紧张素系统抑制剂•血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)•血管紧张素受体拮抗剂(ARB)•醛固酮拮抗剂3.β受体阻滞剂：美托洛尔4.正性肌力药物：•洋地黄•非洋地黄：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：米力农5.消心痛药物治疗3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（1）血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂：可改善心力衰竭的淤血症状、限制心肌和小血管的重塑的作用，维护心肌功能、推迟心衰的进展、改善远期预后和降低死亡率。常用制剂：卡托普利12.5-25mg,bid;贝那普利5-10mg,qd.不良反应：低血压、高血钾、干咳、一过性肾功能恶化。禁忌症：无尿性肾衰竭、哺乳期妇女和ACE抑制剂过敏者。（2）血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）：适用于ACE抑制剂引起的干咳不能耐受者。常用氯沙坦。（3）醛固酮受体拮抗剂：抑制心血管重构，改善慢性心衰的远期预后。常用制剂：螺内酯（安体舒通）20mg，1-2次。4.β受体阻滞剂的应用β受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗。但是，在轻度心力衰竭中，β受体阻滞剂是很好的治疗剂，主要是通过对抗交感神经兴奋对心肌产生的有害效应，从而降低患者的死亡率、住院率，提高其运动耐量。其有效性等同于ACEI、ARB。多数大规模研究都证实了其在心力衰竭治疗上的意义。适应症：NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的患者，均应该应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。通常β受体阻滞剂改善心衰症状常在治疗2～3个月后才出现，故在应用时间上应尽早使用。禁忌症：合并有支气管痉挛性疾病心动过缓（心率＜60次/分）Ⅱ度Ⅱ型及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）心源性休克4.β受体阻滞剂的应用常用制剂：琥珀酸美托洛尔(12.5～25mg/d)比索洛尔(1.25mg/d)卡维地洛3.125mg/d)。使用方法：剂量一般从极低剂量开始，如患者能耐受前一剂量，每隔2～4周将剂量加倍；如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。治疗期间患者一旦出现体重增加即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量至目标剂量。注意事项：用药期间要同时对不良反应进行监测。如：低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓（心率＜55次/分）和房室阻滞（Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞）和无力等。必要时减量甚至停药观察。5.增加心排血量正性肌力药物是治疗心力衰竭的主要药物。（1）洋地黄类药物：增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，直接兴奋迷走神经减慢心率，改善血流动力学；但大剂量时可提高心房、交界区和心室但自律性，在血钾过低时，易发生各种快速性心律失常。常用制剂：地高辛0.25mg/d-慢性心衰；毛花苷C0.2-0.4mg/次，稀释后静脉注射；毒毛花苷K0.25mg/次，静脉注射，急性或慢性加重洋地黄中毒的表现：胃肠道反应:恶心、呕吐神经系统反应:视力模糊、黄视、倦怠心脏反应:各类心律失常为洋地黄中毒最重要的反应，以室性期前收缩二联律最常见，快速房性心律失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄中毒的处理：立即停药。快速性心律失常：立即补钾，血钾正常可用苯妥英钠或利多卡因；传导阻滞和缓慢性心律失常：用阿托品0.5-1.0mg，皮下或静脉注射。（2）非洋地黄类正性肌力药物：①肾上腺能受体兴奋剂：如多巴胺、多巴酚丁胺。②磷酸二酯酶抑制剂：如为米力农。氯沙坦RAAS抑制剂ACEIARB醛固酮拮抗剂卡托普利安体舒通①地高辛：中度心衰的维持治疗维持量法给药②毛花苷丙（西地兰）：急性心衰或慢性心衰加重时，尤其心衰伴快速房颤动者③毒毛花苷K：急性心衰洋地黄（Digitalis）（四）主要护理诊断及合作性问题1.气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关2.体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关3.活动无耐力与心排血量下降有关4.潜在并发症洋地黄中毒。心功能分级(NYHA,1928)分级依据及特点I级心脏病患者体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。Ⅱ级体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但一般日常活动时出现上述症状，休息后很快缓解。Ⅲ级体力活动明显受限。轻于一般日常活动即可出现上述症状，需休息较长时间后症状方可缓解。IV级不能从事任何体力活动，休息时亦可出现上述症状，体力活动后加重。（五）护理措施1.一般护理（1）休息：根据心功能分级决定活动量。分级分级护理和活动I级不限制一般的体力活动，适当参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。Ⅱ级适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。Ⅲ级严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。IV级绝对卧床休息