中医肛肠科诊疗指南

芜湖县中医院肛肠科诊疗指南肛漏病（单纯性高位肛瘘）中医诊疗方案痔病（混合痔）中医诊疗方案肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医诊疗方案脱肛病(直肠脱垂)中医诊疗方案肛裂病(肛裂)中医诊疗方案肠澼（放射性直肠炎）中医诊疗方案便秘病（便秘-结肠慢传输型）中医诊疗方案肛门湿疡病（肛门湿疹）中医诊疗方案功能性肛门直肠痛中医诊疗方案痔病（内痔）中医诊疗方案肛漏病（单纯性高位肛瘘）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。肛旁溃口，反复流脓水，局部红肿疼痛或可及条索状硬结通向肛内，常因外感湿热之邪、饮食醇酒厚味、劳伤忧思、便秘等因素诱发。2.西医诊断标准参照中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会2006年制定的“肛瘘临床诊治指南”。肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关。临床主要依靠症状、专科检查及辅助检查，主要有以下几点：（1）症状：局部反复流脓、疼痛、肛门硬结、瘙痒。（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。有且只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。（3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查、瘘道造影、直肠腔内超声、CT检查或磁共振检查。（二）证候诊断1.湿热下注证：肛周有溃口，按之有索状物通向肛内，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。2.正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。3.阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，按之有索状物通向肛内，脓水清稀，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。二、治疗方法（一）单纯性高位肛瘘切开挂线疗法1.治疗原则：手术是治疗肛瘘的主要手段，基本原则：去除病灶、引流通畅，尽可能减少括约肌损伤，保护肛门功能。治疗的关键是清除感染的肛腺，将瘘管内感染的组织彻底清除。2.操作要点：①探查内口：可采用指检法、染色法及探针法（最常用）等确定内口位置。②将探针自瘘管外口探入，沿瘘管走行依次切开皮肤、皮下组织，清除瘘道内腐肉或管壁，显露括约肌。③用丝线连接探针头端和橡皮筋，使橡皮筋或丝线自内口进入从外口引出，收紧橡皮筋或丝线紧贴至括约肌处，在自然状态下缩短2～5毫米。3.术后处理（1）术后每次排便后，中药熏洗坐浴。（2）创面每日换药1～2次，对症选用中药膏剂或同等功效的中成药外敷。（3）术后7～10天如挂线未脱落，可再次紧线，在自然状态下缩短2～5毫米。（二）辨证论治1.湿热下注证治法：清热利湿（1）推荐方药：萆薢渗湿汤加减。黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、栀子、车前子（包煎）、白术、茵陈等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）中药熏洗技术：选用具有清热利湿、消肿止痛功效的中药随证加减，煎煮后熏洗肛门部患处，温度25℃～30℃，时间5～10分钟，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用，每日1～2次。（3）中药外敷技术：选用具有清热利湿、消肿止痛功效的药膏局部外敷，每日2～3次，每次3～5g。（4）饮食疗法：饮食宜清淡，忌辛辣之品。宜食清热解毒、祛湿止痛之品，如小米、粳米、绿豆、空心菜、苋菜、黄瓜、冬瓜等。可选食薏米红豆汤等。2.正虚邪恋证治法：扶正祛邪（1）推荐方药：托里消毒饮加减。生黄芪、当归、穿山甲、皂刺、川芎、白术、茯苓、白芍、熟地、甘草等。（2）中药熏洗技术：选用具有扶正祛邪、消肿止痛功效的中药随证加减，煎煮后熏洗肛门部患处，温度25℃～30℃，时间5～10分钟，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用，每日1～2次。（3）中药外敷技术：选用具有扶正祛邪、消肿止痛功效的药膏局部外敷，每日2～3次，每次3～5g。（4）饮食疗法：饮食宜甘、温，忌耗气、辛辣之品。宜食扶正祛邪的食物，如大枣、木耳、芡实、藕、豆浆、豌豆、枸杞、羊乳、牛乳、猪心等。可选食大枣滋补粥等。3.阴液亏虚证治法：养阴托毒（1）推荐方药：青蒿鳖甲汤加减。青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮等。（2）中药熏洗技术：选用具有滋阴清热、益气托毒功效的中药随证加减，煎煮后熏洗肛门部患处，温度25℃～30℃，时间5～10分钟，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用，每日1～2次。（3）中药外敷技术：选用具有滋阴清热、益气托毒功效的药膏局部外敷，每日2～3次，每次3～5g。（4）饮食疗法：饮食宜甘、凉，忌辛辣、温热损耗阴津和助火生热之品。宜食养阴生津的食物，如银耳、雪梨、香蕉、桑葚、鸡蛋、鸭蛋、鸭肉、银耳、枸杞等。可选食雪梨甘蔗汁等。（三）其他中医特色疗法针灸治疗：术后尿潴留，可选取中极、水道、关元、三阴交、足三里、膀胱俞、阴陵泉等穴位，用28号2寸毫针直刺，行平补平泻手法，患者感觉局部有酸胀感后留针30分钟，其间行针1～2次，并可艾灸关元、中极、足三里等穴。（四）运动康复后期可配合提肛运动以锻炼肛门功能。（五）西药治疗术后可参照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年）及《卫生部关于抗生素的应用指导》（2009版）合理使用抗生素。（六）护理调摄要点1.饮食调理：适宜清淡、易消化等食物，多饮水、多食蔬菜水果；对水肿者，限制水和钠盐的摄入；忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。2.情志调理：加强疾病常识宣教，正确认识疾病，避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心情舒畅。3.经常保持肛门清洁，养成良好的卫生习惯。4.生活规律，按时作息，避免劳累。适度下地活动、按揉腹部，养成定时排便的良好习惯，防止便秘。三、疗效评价参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)拟定。（一）评价标准治愈：症状及体征消失，创口愈合。好转：症状及体征改善，创口未愈。未愈：症状及体征均无变化。（二）评价方法在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛流脓症状改善情况、手术创口愈合情况进行比较。痔病（混合痔）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。（1）症状：便血，色鲜红，手纸带血、滴血、射血；脱垂，便后肿物脱出肛外，轻度可自行还纳，中度需用手托回或休息后复位，重度下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时脱出；肛门可伴坠胀、异物感、瘙痒、疼痛，粘液溢出。（2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。2.西医诊断标准参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的《痔临床诊治指南》。混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。临床主要依靠症状、体征进行诊断，要点如下：（1）症状：出血、脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难；肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。（2）体征：肛门视诊：有无内痔脱出，肛周有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘。必要时可行蹲位检查，观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。肛管直肠指诊：I、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。（二）证候诊断参照中华中医药学会中医肛肠分会制定的中医肛肠科常见病诊疗指南（2012年）。1.风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。2.湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。3.气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。4.脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。二、治疗方法（一）混合痔外剥内扎术1.适应症：反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。2.术前准备（1）辅助检查：血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。（2）局麻患者可以不禁食，采用其它麻醉须术前禁食4小时以上。（3）术前局部备皮，排空直肠。（4）签署手术知情同意书。3.手术方法：（1）麻醉选择：可采用局麻，腰俞麻醉、鞍麻，腰麻等麻醉方法。（2）操作方法：混合痔外剥内扎术。4.术后常规处理（1）依据相关麻醉情况处理。（2）饮食忌辛辣炙煿之品。（3）术后注意出血情况和大小便情况。（4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。（5）根据卫计委发布的抗生素使用指导原则酌用抗生素。（6）便后坐浴熏洗，换药。（7）观察伤口情况，注意肛门功能情况。（二）术后中药坐浴熏洗排便后，选用以清热利湿、消肿止痛的中药坐浴熏洗，以清洁创面、止血、消肿止痛。适用于所有术后患者。推荐处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子等。（三）辨证治疗1.风热肠燥证治法：清热祛风，凉血止血推荐方药：凉血地黄汤加减。鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄（后下）等。或具有同类功效的中成药。2.湿热下注证治法：清热利湿，凉血止血推荐方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草等。或具有同类功效的中成药。3.气滞血瘀证治法：活血化瘀，行气止痛推荐方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草等。或具有同类功效的中成药。4.脾虚气陷证治法：补中益气，升阳举陷推荐方药：补中益气汤加减。潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草等。或具有同类功效的中成药。（四）中药外敷或中药纱条换药1.术后可选用活血生肌类中药纱条换药。2.术后创面水肿可选用清热消肿、活血止痛类中药外敷，以消肿止痛。（五）中药塞药法。换药时选用栓剂纳肛。（六）护理调摄要点1.饮食调理：忌食辛辣刺激性食品，适量饮水，进食粗纤维食物，保持大便通畅。2.情志调理：重视情志护理，避免情志刺激。三、疗效评价（一）评价标准参考中华人民共和国中医药行业标准《中医肛肠科病证诊断疗效标准（ZY/T001.7-1994）》。治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95%。显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75%。有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30%。未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数＜30%。（二）评价方法在治疗前与治疗后分别对患者症状和痔核改善情况进行比较，疗效指数计算公式（尼莫地平法）：[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]*100%。肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001，1—94)。局部症状：起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久不愈。全身症状：头身痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。分类：以肛提肌为界，将肛管直肠周围脓肿分为低位肛管直肠周围脓肿和高位肛管直肠周围脓肿。前者包括肛门周围皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、括约肌间隙脓肿、肛管后间隙脓肿，后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿。2.西医诊断标准参照《外科学》第8版(陈孝平等主编，人民卫生出版社，2013年)。