PiCCO临床应用

PiCCO容量监护仪及临床应用前茂企业市场部顾北燕[e-mail]1351106552723血流动力学：SVPreload前负荷(回心血量)Afterload后负荷(血管阻力)Contractility心肌收缩力心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。4CO心排量：心脏每分钟的排血量（4-8/L/min）=SV（心脏每次搏血量）×HR（心率）CO↑CO↓5CO*每搏输出量SV*血压BP前负荷*心肌收缩力*后负荷*心率HRSVR*6现在有效循环情况如何?..…..………………………………心输出量!前负荷怎样补液OR利尿?.….………………......…全心舒张末期容积!后负荷如何血管活性药物?……..…...………………......…系统血管阻力!还是给与正性肌力药物?..………………......…左室收缩力指数!是否有肺水肿以及程度?...…….……...…..…..………………......…血管外肺水!......................................????????????????????.PiCCO临床应用COGEDVdPmxSVREVLW…….*notavailableintheUSA(p63)7PULSIONPiCCOplusPulseContourCardiacOutput8PiCCOplus连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625温度测量电缆压力电缆91.什么是PiCCO技术?PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合，用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管：脉搏轮廓分析技术中心静脉注射PULSIOCATH校正经肺热稀释技术注射tTPt10弹丸注射肺PiCCO导管如：股动脉经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(8°C)或室温盐水(24°C)A.热稀释参数左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV11PiCCO动脉热稀释测量位置静脉注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVPAC热稀释测量位置[s]010203040500,00,20,40,6[°C]-DT注射热稀释测量曲线D-dtTKV)T(TCObiibTDaTb=血流温度Ti=注射指示剂温度Vi=注射指示剂容积∫∆Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数12Tb注射tD-dtTKV)T(TCObiibTDa经肺热稀释测量：心输出量Tb=血液温度Ti=注射液温度Vi=注射液容积∫∆Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数，与体重、血温和注射液温度相关CO计算：通过热稀释曲线下面积在中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化分析热稀释曲线后，心输出量通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到：13热稀释法测定以下参数•心输出量(CO)及指数(CI)•胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)•全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)•血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)•心功能指数(CFI)•全心射血分数(GEF)•肺血管通透性指数(PVPI)14B.动脉脉搏轮廓分析技术t[s]P[mmHg]压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt动脉顺应性心率病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）15通过对分析每一次心脏跳动（beatbybeat）时的动脉压力波型，得到连续的参数t-∆Tt-∆T校正t[s]P[mmHg]SV脉搏轮廓分析－原理热稀释法测量得到CO测量血压(P(t),MAP,CVP)经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）16脉搏轮廓法连续监测下列参数•每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)•动脉压(AP)•心率(HR)•每搏量(SV)及指数(SVI)•每搏量变化(SVV)•外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)17PiCCO的血流动力学参数分类•容量/前负荷参数：胸腔内血容积ITBV全心舒张末期容积GEDV每搏量变异SVV脉压变异PVV•流量/后负荷参数：心输出量CO每搏量SV系统血管阻力SVR心率HR动脉压AP•心肌收缩力参数：全心射血分数GEF心功能指数CFI左心室收缩力指数dPmx•肺相关参数：血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI18正常值范围ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0–5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40–60ml/m2全身血管阻力（SVRI）1200–1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70–90mmHg全心射血分数（GEF）25–35%心功能指数（CFI）4.5–6.51/min心率（HR）60–901/min舒张末期容积指数（GEDI）680–800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850–1000ml/m2每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（EVLWI）3.0–7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0–3.019全心舒张末期容积（GEDV）胸腔内血容积（ITBV）在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力CVP+PCWP，而且也优于右心室舒张末期容积2,3,5,6,8,9,13,14,23ITBV和GEDV的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地反映前负荷的情况2,3,6,7,8,9,13,14,23PiCCO前负荷指标20压力和容量反映前负荷2„ITBV(andthusGEDV)seemstobeabetterindicatorofleftventricularpreloadthanPCWP“HoeftA,YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine,19951121压力和容量反映前负荷1心指数（ΔCI）变化与中心静脉压（ΔCVP）、肺楔压（ΔPCWP）和胸腔内血容积（ΔITBI）变化的关系，病人是急性呼吸衰竭采用机械通气13Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,199222SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量变异SVV每搏量变异（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。SVV是...…过去30秒的测量结果…只适用于心律规律的完全机械通气病人23SVV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20SVV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，每搏量变异-SVV24CritCareMed2006Vol.34,No.5PLRasa“reversiblevolumechallenge”容量反应性方法25“医学之欧姆定律”动脉血压=心输出量x外周血管阻力BP=COxSVRSVxHRPiCCO流量/后负荷指标这样的后负荷是你和心脏想要的吗?!26t[s]P[mmHg]左心室收缩力指数dPmx=动脉压力曲线的上升支PiCCO心肌收缩力参数27PiCCO心肌收缩力参数dPmx反映了左心室最大压力增加的速度，是心肌收缩力的参数28全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分数（RVEF）（肺动脉热稀释导管）左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）12&3全心射血分数GEF右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关29PICCO心肌收缩力指标•心功能指数CFI=心输出量CO/全心舒张末期容积GEDV与前负荷无关，能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况30研究表明：ARDS的病人EVLW含量较高时，联合高频通气模式只是提高氧合。EVLW正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人，压力支持通气比控制通气的效果更好。血管外肺水血管外肺水（EVLW）肺间质的含水量反应肺水肿的程度显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线7,8,16,21,24,2531PICCO肺相关指标肺血管通透性指数（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）=血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型PulmonarvBloodVolume静水压肺水肿通透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVPBVPBV正常ExtraVascularLungWater32SourceComparisonCorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983X-rayscorevs.EVLW*77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725comparisoncardiacedemar=0,66comparisonnoncardiacedemar=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498X-rayscorevsEVLW*64%DX-rayscorevs.DEVLW*42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309X-rayscorevs.EVLW*r=0,84no/low/highPE,estimatedbyradiologistsHalperinetal,1985,Chest88:649DX-rayscorevs.DEVLW*r=0,51Halleretal,1985,Fortschr.Röntgenstr.142:68X-rayscorevs.EVLW*66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662X-rayscorevs.EVLW*76%Takedaetal,1995,JVetMedSci57(3):481X-rayscorevs.EVLW*X-rayinsensitiveEVLW和胸部X光片的对比胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响，并受到床旁拍摄X光片技术方面的限制33在81个重症ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW与死亡率1肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过70%时都伴随EVLW的升高34373位重症ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染，49人ARDS，48人头部创伤，83人出血性休克。根据EVLW的数值病人分成四组。Sakkaetal,Chest2002EVLW与死亡率2ELWI[ml/kg]35利用EVLW治疗病人101位肺水肿病人随时分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW），分别依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人在ICU的时间和机械通气时间都显著降低。Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,199222天15天9天7天**机械通气天数住ICU天数n=101EVLW组PAC组EVLW组PAC组36有