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1脑瘫儿童康复训练档案姓名省市县(市、区)街道(乡镇)2贫困脑瘫儿童康复训练登记表儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号户口类型□非农业□农业家庭住址联系电话邮政编码监护人姓名与儿童的关系家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□家庭经济困难致残原因□先天□疾病□早产□产伤□窒息□意外伤害□中毒□其他是否伴有其他残疾□视力□智力□听力□言语□精神脑瘫类型□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型残疾程度□一级□二级□三级□四级康复、教育现况□学校□幼儿园□家庭□康复机构享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗□享受新型农村合作医疗□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险既往医疗、康复情况□手术□药物治疗□传统方法□康复训练□理疗□使用假肢、矫形器及辅助用具□其他康复训练起止时间（一年）从年月日开始，至年月日满一年是否装配矫形器□是□否（□其他辅助器具）康复机构名称康复效果评估康复训练效果：□显效□有效□无效参加社会融入活动每年不少于4次：□是□否家长培训：□是□否家长对儿童康复的满意度：□满意□基本满意□不满意家长对培训工作的满意度：□满意□基本满意□不满意是否进入幼儿园、小学就读：□是□否机构负责人签字：年月日家长签字：年月日注：1．此表由康复员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√。3脑瘫日常生活活动能力（ADL）评价表姓名（第页）病案号：动作得分动作得分月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日一、个人卫生动作四、排便动作1洗脸、洗手1能控制大小便2刷牙2小便自我处理3梳头3大便自我处理5洗脚二、进食动作五、器具使用1奶瓶吸吮1电器插销使用2用手进食2电器开关使用3用吸管吸引3开、关水龙头4用勺叉进食4剪刀的使用5端碗六、认识交流动作7水果剥皮七岁后三、更衣动作1书写1脱上衣2与人交谈2脱裤子3翻书页3穿上衣4注意力集中4穿裤子七岁前5穿脱袜子1大小便会示意6穿脱鞋2会招手打招呼7系鞋带扣子拉锁3能简单回答问题4动作得分动作得分月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日七、床上运动八、移位动作1翻身1床轮椅或步行器2仰卧位坐位2轮椅椅子或便器3坐位膝立位3操作手闸4独立坐位4乘轮椅开关门5爬5移动前进轮椅6物品料处6移动后退轮椅九、步行动作（包括辅助器具）总分1扶站检查者签名2扶物或步行器行走评分标准：满分100分60项能独立完成每项2分能独立完成、但时间长每项1.5分能完成，但需辅助每项1分两项中完成一项每项1分不能完成每项0分3独站4单脚站5独行5m6移动后退轮椅7能上下台阶8独行5m以上5脑瘫儿童综合功能评定表姓名：病案号项目分数项目分数月日月日月日月日月日月日一、认知功能四、自理动作1认识常见形状1开水龙头2分辨常见概念2洗脸、洗手3基本空间概念3刷牙4认识四种颜色4端碗5认识画上的东西5用手或勺进食6能画圆、竖、横、斜线6脱穿上衣7注意力可集中瞬间7脱穿裤子8对经过事情的记忆8脱穿鞋袜9寻求帮助表达意愿9解系扣子10能数数和加减法10便前、便后处理合计合计二、言语功能五、社会适应1理解如冷、热、饿1认识家庭成员2有沟通的愿望2尊敬别人，见人打招呼3理解别人的表情动作3参与集体性游戏4能表达自己的需要4自我称谓和所有关系5能说2－3个字的句子5能与母亲离开6能模仿口部动作6知道注意安去不动电火7能发b,p,a,o,ao等音7认识所在环境8遵从简单指令8能否与家人亲近9能简单重复9懂得健康和生病10能看图说简单的话10能简单回答社会性问题合计合计三、运动能力1头部控制6站2翻身7走3坐8上下楼梯4爬9伸手取物5跪10拇食指取物合计总分（1）（2）（3）功能状态总评：评定者：6粗大运动功能测评（GMFM-66&GMFM-88）姓名：病案号：卧位和翻身1.仰卧，头位于中线位：转头时肢体对称0□1□2□3□*2.仰卧：将双手移动到中位线，手指相对0□1□2□3□3.仰卧：举手45°0□1□2□3□4.仰卧：全范围屈曲右髋和膝0□1□2□3□5.仰卧：全范围屈曲左髋和膝0□1□2□3□*6.仰卧：右臂伸出，手朝向玩具伸过中线0□1□2□3□*7.仰卧：左臂伸出，手朝向玩具伸过中线0□1□2□3□8.仰卧：向右侧翻身至俯卧0□1□2□3□9.仰卧：向左侧翻身至俯卧0□1□2□3□*10.俯卧：抬头至头立直位0□1□2□3□11.俯卧，前臂支撑：举头至直立位，肘伸展，胸部抬起0□1□2□3□12.俯卧，前臂支撑：右前臂支撑，左臂向前完全伸展0□1□2□3□13.俯卧，前臂支撑：左前臂支撑，右臂向前完全伸展0□1□2□3□14.俯卧：向右侧翻身至仰卧0□1□2□3□15.俯卧：向左侧翻身至仰卧0□1□2□3□16.俯卧：用四肢向右轴心90°0□1□2□3□17.俯卧：用四肢向左轴心90°0□1□2□3□维度A合计坐位*18.仰卧，检查者抓着儿童双手：自己有头控制地拉至坐位0□1□2□3□19.仰卧：翻至右侧，达到坐位0□1□2□3□20.仰卧：翻至左侧，达到坐位0□1□2□3□*21.坐在垫上，由治疗师在胸部支持：头直立，维持3秒0□1□2□3□*22.坐在垫上，由治疗师在胸部支持：头位于中线位，维持10秒0□1□2□3□*23.坐在垫上，（双）手臂支撑：维持5秒0□1□2□3□*24.坐在垫上，手臂自由，维持3秒0□1□2□3□*25.坐在垫上，小玩具放在前方：身体前倾，触碰玩具，不用手臂支撑，重新直立0□1□2□3□*26.坐在垫上：触碰放在儿童右后方45度的玩具，重新回到最初位置0□1□2□3□*27.坐在垫上：触碰放在儿童左后方45度的玩具，重新0□1□2□3□7回到最初位置28.右侧坐位：手臂自由活动，维持5秒0□1□2□3□29.左侧坐位：手臂自由活动，维持5秒0□1□2□3□*30.坐在垫上，有控制地低到俯卧位0□1□2□3□*31.坐在垫上，双脚位于前方：向右侧变成四点支撑位0□1□2□3□*32.坐在垫上，双脚位于前方：向左侧变成四点支撑0□1□2□3□33.坐在垫上，不用手臂辅助，轴心转动90°0□1□2□3□*34.坐在凳上：双手臂和双脚自由活动，维持10秒0□1□2□3□*35.站：坐到小凳上0□1□2□3□*36.地上：坐到小凳上0□1□2□3□*37.地上：坐到大凳上0□1□2□3□维度B合计爬行和跪38.俯卧位：向前匍匐（creep）爬行1.8米（6英尺）0□1□2□3□*39.4点位：维持手膝负重10秒0□1□2□3□*40.4点位：变成坐位，手臂自由0□1□2□3□*41.俯卧位：变成4点位，手膝负重0□1□2□3□*42.4点位：向前伸右臂，手高与肩水平0□1□2□3□*43.4点位：向前伸左臂，手高于肩水平0□1□2□3□*44.4点位：手膝爬或猛地拉拽前移1,8cm(6ft)0□1□2□3□*45.4点位：交替向前爬1.8cm(6ft)0□1□2□3□*46.4点位：手膝/脚负重向上爬4个台阶0□1□2□3□47.4点位：手膝/脚负重向后爬下4个台阶0□1□2□3□*48.坐在垫上：使用手臂变成高跪位，然后手臂自由，维持10秒0□1□2□3□49.高跪位：使用手臂变成右膝半跪位，然后手臂自由，维持10秒0□1□2□3□50.高跪位：使用手臂变成左膝半跪位，然后手臂自由，维持10秒0□1□2□3□*51.高跪位：高跪前行10步，手臂自由0□1□2□3□维度C合计站0□1□2□3□*52.地上：在大凳旁拉至站立位0□1□2□3□*53.站立位：手臂自由活动，维持站立3秒0□1□2□3□*54.站立位：用一手抓扶在大凳上，抬起右脚，3秒0□1□2□3□*55.站立位：用一手抓扶在大凳上，抬起左脚，3秒0□1□2□3□*56.站立位：手臂自由活动，维持站立20秒0□1□2□3□*57.站立位：手臂自由活动，抬起左脚维持10秒0□1□2□3□8*58.站立位：手臂自由活动，抬起右脚维持10秒0□1□2□3□*59.坐在小凳上：不需使用双手，变成站立位0□1□2□3□*60.高跪位：通过右膝半跪位变成站立位，不使用双手臂0□1□2□3□*61.高跪位：通过左膝半跪位变成站立位，不使用双手臂0□1□2□3□*62.站立位：有控制地向下坐到地上，手臂自由0□1□2□3□*63.站立位：变成蹲位，手臂自由0□1□2□3□*64.站立位：拾起地上的物品，手臂自由，回到站立位0□1□2□3□维度D合计走、跑和跳*65.站立位，两手放在大凳上：向右侧行5步0□1□2□3□*66.站立位，两手放在大凳上：向左侧行5步0□1□2□3□*67.站立位，两手被扶着：向前走10步0□1□2□3□*68.站立位，一手被扶着：向前走10步0□1□2□3□*69.站立位：向前走10步0□1□2□3□*70.站立位：向前走10步，停下，转身180度，走回来0□1□2□3□*71.站立位：向后退10步0□1□2□3□*72.站立位：向前走10步，两手拿着一个大的物品0□1□2□3□*73.站立位：在20cm（8英寸）宽的并行线内连续向前走10步0□1□2□3□*74.站立位：在2cm（3/4英寸）宽的直线上连续向前走10步0□1□2□3□*75.站立位：跨过平膝高的杆，右脚先迈0□1□2□3□*76.站立位：跨过平膝高的杆，左脚先迈0□1□2□3□*77.站立位：跑4.5米（15英尺），停下，再跑回来0□1□2□3□*78.站立位：用左脚踢球0□1□2□3□*79.站立位：用右脚踢球0□1□2□3□*80.站立位：两脚同时跳30cm（12英寸）高0□1□2□3□*81.站立位：两脚同时向前跳30cm（12英寸）高0□1□2□3□*82.站立位：在60cm（24英寸）的圆圈中用右脚跳10次0□1□2□3□*83.站立位：在60cm（24英寸）的圆圈中用左跳10次0□1□2□3□*84.站立位，扶着一扶手：向上走4个台阶，扶着一扶手，双脚交替0□1□2□3□*85.站立位，扶着一扶手：向下4个台阶，扶着一扶手，双脚交替0□1□2□3□*86.站立位：向上走4级台阶，双脚交替0□1□2□3□*87.站立位：向下4级台阶，双脚交替0□1□2□3□*88.站在15cm（6英寸）的台阶上：跳下，双脚同时0□1□2□3□维度E合计9康复训练13项评估姓名：病案号：项目说明分值评分依据评估计分初次中期末期1翻身在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程2独立完成1需他人部分帮助0完全依赖他人帮助2坐保持独立坐位3分钟2独立完成1需他人部分帮助O完全依赖他人帮助3爬用双手、双膝支撑爬行3米2独立完成1需他人部分帮助O完全依赖他人帮助4站全脚掌着地站立1分钟2独立完成1需他人部分帮助O完全依赖他人帮助5转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动2独立完成1需他人部分帮助O完全依赖他人帮助6步行1岁半以后独自步行6步以上而不跌倒2独立完成1需他人部分帮助0完全依赖他人帮助7上下台阶连续上下6级台阶2独立完成1需他人部分帮助0完全依赖他人帮助8进食将食物送入口中2独立完成1需他人部分帮助O完全依赖他人帮助9穿脱衣物穿脱衣物2独立完成1需他人部分帮助O完全依赖他人帮助1O洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项2独立完成1需他人部分帮助O完全依赖他人帮助1011入厕使用便器、便后清洁任意一项2独立完成1需他人部分帮助0完全依赖他人帮助12交流对方言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达2能1部分能O不能13参加集体活动交流上幼儿园、上学及与其他孩子一起游戏任意一项2能1部分能O不能整体评估分数评估时间康复指导员签名注：1、此表由康复指导员填写。2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对13个训练项目进行整体评估计分。3、在进行训练评估时，脑瘫儿童可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。11康复训练计划姓名：病案号：康复目标脑瘫儿童经12个月康复训练后预期实现1．运动功能：明显改善□改善□2．姿势矫正：明显改善□改善□3．语言交往能力：明显提高□提高□4．生活活动能力：明显增强□增强□训练项目针对训练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”