第八章-生命体征的观察与护理

第八章生命体征的观察与护理vitalsigns--体温、脉搏、呼吸和血压的总称主要内容体温的观察与护理脉搏的观察与护理血压的观察与护理呼吸的观察与护理学习目标1.体温评估正常体温的范围、生理性变化2.异常体温体温过高：发热程度、过程、热型及护理体温过低：概念、临床表现、护理3.熟练掌握体温测量的方法操作要点、注意事项4.掌握体温计的消毒和检查。一、体温的产生与生理调节（一）概念1.体核温度：身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。稳定比皮肤温度高。2.体表温度：皮肤温度。易受影响，较前者低，易测量。（二）体温的产生糖脂肪蛋白质能量氧化分解50%转化热能，维持体温，并散热到体外50%转化到ATP中储存，备用（三）产热与散热（维持体温的恒定）产热体温散热产热器官：肝脏、骨骼肌产热因素：食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺分泌增多、体温升高(化学方式）散热器官：皮肤、呼吸、排泄散热方式：辐射、传导、对流、蒸发（物理方式）（四）体温调节产热散热生理性体温调节行为性体温调节方式温度感受器体温调节中枢外周温度感受器中枢温度感受器为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人中枢下丘脑前部下丘脑后部散热中枢，兴奋时加速体热的散发其生理作用：血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多产热中枢，兴奋时加速机体的产热其生理作用：血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热二、正常体温及生理性变化（一）正常体温部位平均温度正常波动范围肛温37.5℃36.5-37.7℃口温37.0℃36.3-37.2℃腋温36.5℃36.0-37.0℃℃＝（℉－32）×5/9℉＝℃×9/5＋32（二）生理性变化1.昼夜变化：一般清晨2～6时体温最低，下午2～8时体温最高2.年龄变化：儿童＞成人＞老人3.性别：女性高于男性0.3度,经前期、妊娠早期体温升高，排卵后体温升高由孕激素作用结果。月经期和月经后的前半期较低，排卵前日最低，。4.活动：肌肉收缩体温升高5.药物：体温下降—注意保暖6.其他：环境温度、饮食、情绪、紧张饮食：饥饿、禁食体温下降，进食后升高（＜0.5–1℃）•23、关于体温的生理性变化，错误的是•A老年人基础代谢率底，故体温偏低•B儿童基础代谢率高，故体温偏高•C女性在排卵期受孕激素影响，体温偏高•D一般清晨2-6时体温最低•E情绪激动，精神紧张可使体温略有增高C三、异常体温的观察与护理体温过高体温过低1.体温过高--又称发热，由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温升高超过正常的范围。判断标准：腋温超出37.0℃或口温超出37.5℃体温过高发热原因感染性发热非感染性发热常见，主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。由病原体以外的各种物质引起，如机械性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的吸收等感染性发热3.发热程度（以口腔温度为标准）分度温度范围低热37.3～38.0℃中等热38.1～39.0℃高热39.1～41.0℃超高热41.0℃以上注意：机体最高耐热40.6-41.4℃，持续超过41℃永久性脑损伤，42℃2-4h休克，高于43℃极少存活4.发热过程时期特点临床表现体温上升（骤升和渐升）产热散热皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战。骤升：肺炎球菌行性肺炎，渐升：伤寒高热持续期产热=散热皮肤潮红、灼热、口唇、皮肤干燥；呼吸、心率改变；严重者瞻望、昏迷等退热期（骤退和渐退）产热散热出汗、皮肤潮湿、严重者虚脱骤降：大叶肺炎、疟疾减退：伤寒、风湿热•24、体温骤然上升时，患者主要表现为•A血压下降•B四肢湿冷•C大量出汗•D皮肤苍白•E虚脱现象D5.热型5.热型稽留热(continuedfever)弛张热(remittentfever)间歇热(intermittentfever)不规则热(irregularsfever)稽留热体温持续在39～40℃左右，达数天或数周，24h波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。弛张热体温可达39℃以上，24h内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。间歇热体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等疾病。不规则热发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒，癌性发热、结核病、风湿热、支气管肺炎等。•80．败血症表现为哪种热型A．稽留热型B．回归热型C．波状热型D．弛张热型E．不规则热型•患者男性，29岁。3日来有时高热，体温达40℃，有时体温37.8℃左右。为明确病因入院待查。•75.该患者的热型属于•A.弛张热•B.稽留热•C.间歇热•D.不规则热•E.波浪热DA6.高热患者的护理（1）降温：39.0度以上—行为调节，冰袋冷敷头部，39.5度以上—物理（首选）或药物降温：乙醇、温水或大动脉冷敷。无论采取药物或物理降温,均应30分钟后测体温一次（2）密切观察：T、P、R、Bp及面色等测量：高热患者1次/4小时，体温降至38.5，1次/6小时，体温恢复正常3天后2次/曰（3）补充营养和水分高热量、高蛋白、高维生素饮食，清淡流质、半流质饮食；不能进食的鼻饲或静脉输液水：2500—3000ml（心、肾功能不全者例外）（4）卧床休息（5）保持清洁和舒适：口腔护理（晨起、餐后、睡前）、皮肤护理（6）安全护理（7）保暖：体温上升期（8）心理护理（9）健康教育1.体温过低：体温在35°以下，由于各种原因引起的产热减少或散热增多导致体温低于正常范围。•常见于早产儿、全身衰竭的病人体温过低2.原因：体温调节中枢异常：受损、发育未成熟。产热减少：营养不良、内分泌疾病，甲低等。散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉。3.体温过低的程度分度温度范围轻度32～35℃中度30～32℃重度＜30℃瞳孔散大，对光反射消失致死温度23～25℃4.症状与体征5.体温过低者的护理措施皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷环境温度：提高室温，24-26度为宜保暖措施：饮热饮、摩擦身体表面、棉被、毛毯、电热毯、热水袋等，新生儿暖箱密切观察病情，1次/时预防并发症，做好抢救准备病因治疗，去除诱因补充营养和电解质、适当增加热量的摄入心理护理、健康教育四、体温计水银体温计：体温计种类感温胶片体温计的清洁、消毒法消毒液容器清洁容器消毒液容器5min30min用清水冲净、擦干用清水冲净、擦干目的：保持清洁，防止交叉感染常用消毒液：70％乙醇（不适宜口表）、1％过氧乙酸、1%消毒灵方法：35°以下口表、腋表、肛表分别消毒、清洗与存放消毒液和冷开水每天更换，容器和离心机每周消毒一次体温计的检查法•甩至35.0℃以下•同时放入36℃～40℃的温水中•3min后取出检视•不能再使用者：温度相差0.2℃以上（包括0．2℃）汞柱自动下降汞柱出现裂隙。五、测量体温的方法目的判断体温是否正常动态监测体温变化，分析热型协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据评估患者的年龄、性别、病情、用药史、意识状态认知水平、自理能力、配合程度及心理反应有无影响体温波动的生理因素存在：30min内患者有无进食、活动、坐浴、冷热敷、情绪波动、灌肠、吸烟，若有，30分钟后再测量准备护士准备用物准备病人准备环境准备测量方法口温肛温腋温特点最方便，但易引起交感染准确，但不方便安全易接受，但准确性不高部位舌下热窝肛门内3～4cm腋窝（屈臂过胸）时间3～5min3min8～10min适应婴幼儿、精神异常口鼻手术、呼吸困难者禁忌婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者腋下有炎症、创伤或手术，肩关节受伤，消瘦夹不住者•25、适宜测量腋温的是•A消瘦者•B腹泻者•C高热多汗者•D腋窝手术者•E腋窝浓肿者•B舌下热窝腋温测量法【注意事项】检查体温计：测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下，切忌不要放入热水或沸水中煮，以防爆裂根据病情选择合适的体温计（1）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量。（2）腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量。（3）直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量。婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外。若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出。避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量。新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次。手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次。若体温于病情不相符，应在床旁重新监测，必要时做口温和肛温的对照。学习目标脉搏的评估正常脉搏的观察、生理变化异常的脉搏异常脉搏的观察、护理脉搏的测量测量部位、方法、注意事项正常脉搏及生理变化异常脉搏的评估及护理脉搏的测量主要内容一、正常脉搏及生理变化脉搏：在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉管壁的搏动，称为动脉脉搏。脉搏的产生窦房结细胞兴奋冲动→心脏收缩→左心室射血入主动脉→主动脉压力↑→动脉管壁扩张,心脏舒张→动脉管壁回缩。这种动脉管壁随心脏的舒缩出现的周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。脉搏的生理变化脉率脉律脉搏的强弱动脉壁的情况•指每分钟脉搏搏动的次数(频率)•正常情况–60～100次/分–脉率和心率一致–脉率：呼吸=4：1或5：1脉率•影响脉率的因素–年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加–性别：女性稍快于男性–体型：身材细高者比矮胖者脉率慢–活动、情绪–饮食、药物–指脉搏的节律性。–反映左心室的收缩情况–正常－跳动均匀，间隔时间相等脉律触诊时血液流经血管的一种感觉；正常时强弱相同脉搏强弱取决于：ж心输出量和脉压的大小ж外周动脉阻力大小和动脉充盈度脉搏的强弱•正常的动脉血管壁光滑、柔软,•有一定的弹性。动脉壁的情况二、异常脉搏的观察与护理•异常脉搏的观察–脉率异常–节律异常–强弱异常–动脉壁异常1.脉率的异常•心动过速(速脉)–成人＞100次/分–见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足。–一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分。•心动过缓(缓脉)–成人＜60次/分–见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸。2.脉律异常•间隙脉指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)。二联律：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩。三联律：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩。见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒的病人，少数正常的人因过度劳累、情绪激动、体位改变也可出现。机制：窦房结以外的异位起搏点过早的发出冲动脉搏出现节律不均匀、不规则、间隔时间不等的变化正常脉搏间歇脉二联律三联律脉搏示意图•病人使用洋地黄治疗过程中发生中毒的脉搏特征为A．间歇脉B．缓脉C．三联律D．绌脉E．速脉•答案：A脉律异常•脉搏短绌—“绌脉”指单位时间内脉率少于心率特点：–心律完全不规则–心率快慢不一–心音强弱不等见于心房纤颤绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，“绌脉”消失强弱异常•洪脉特点：脉搏强而大–见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全•细脉或丝脉