8病因辨证

第八章病因辨证病因辨证，是在中医学基础理论，尤其是中医病因学的指导下，对病人的症状、体征、病史等进行辨别、分析、判断、综合，以确定病人具体病因的思维过程和辨证方法，也称为“审证求因”。它可看作是八纲辨证在病因方面的深化和具体化。任何疾病的发生都有一定的病因。从病因的来源和发病的病位看，病因可分为外感、内伤和其它三大类。第一节外感病因辨证外感病是指感受六淫、疠气等外邪引起的疾病。外感病因辨证的重点是识别外邪的具体种类，因为外邪种类不同，其致病特点及临床表现大不相同，因而其治疗法则亦不同。外感病邪以六淫为主体，疫疠病邪的致病特点和临床表现大体上类似于六淫，所不同者只是疫疠传染性强，病情较急剧而危重，一、六淫辨证风、寒、暑、湿、燥、火六淫致病既有共性，也有个性。其共性包括：发病较急，病程较短，初起多见表证，致病与季节、气候、地域等自然环境有一定联系，常两种、三种淫邪兼夹致病，以及侵犯人体的淫邪在一定条件下可转化为它种淫邪等。此外，还有内风、内寒、内湿、内燥、内热（火）等“内生五淫”的说法。其中，内寒、内湿、内热属于内生之邪，与相应的外感淫邪在致病特点、临床表现上一致，只不过初期无表证而已；然而确切地说，内风、内燥并非病邪，而是多种病因引起的同外感风邪、燥邪所致临床表现部分相似的两种证型，即内风证和内燥证，故不属外感病因的范围。下面分别介绍六淫辨证的基本内容。（一）风淫证候【基本概念】外感风邪引起的证候统称为风淫证候，亦称为外风证。【临床表现】恶风，微发热，汗出，头痛，鼻塞流涕，喷嚏，咽喉干痒或不适，舌苔薄白，脉浮缓；或皮肤瘙痒、瘾疹、局部麻木；或咳呛、气喘、胸部胀闷；或口眼喎斜、颈项强直、口噤、抽搐、角弓反张、震颤、蠕动等。此外，风邪还可表现为游走性关节疼痛、突然面睑浮肿等症状。分析①风性开泄，风邪袭表，则腠理开合失常，故见恶风、发热、汗出等卫表不固之症。②风邪犯肺，致“肺系”功能失常，故见鼻塞、咳嗽、咽喉痛等肺气不利之症。③风搏肌肤，故见皮肤瘙痒、风疹发无定处等。④风邪侵袭经络，经气阻滞不通，而致经脉拘急麻痹，则见面部麻木，口眼斜，甚至颈项强直、口噤不开、四肢抽搐。⑤风邪流窜肢体关节，故见肢体关节疼痛，游走不定等症。【辨证要点】外风证的辨证要点为恶风、汗出、喉痒、脉浮，或瘙痒瘾疹，或肢体异常运动，以及症状出没无常、变化迅速等临床特点。（二）寒淫证候【基本概念】外感寒邪引起的证候统称为寒淫证候，亦称为外寒证。【临床表现】恶寒重而发热轻，头身疼痛或肢体拘急，无汗，鼻塞流清涕，苔薄白而润，脉浮紧等；或恶寒肢冷，胸、腹、腰、背冷痛而喜温，神静蜷卧，咳喘痰白量多而易咯出，呕吐清涎，泄泻清稀或完谷不化，小便清长，面色苍白或青灰，舌淡紫苔白滑，脉弦紧或沉迟。分析①寒邪束表，腠理闭塞，卫阳被遏而不得宣发，故见恶寒、发热、无汗等症。寒性凝滞，筋脉收引，气血阻滞不通，故见头项强痛，肢体关节疼痛等经气不利之症。②寒袭经络，致经脉收缩，气血不畅，不通则痛，故手足拘急，关节疼痛，屈伸不利。③寒邪直中脏腑，脾胃受病，纳运升降失常，故见脘腹冷痛，肠鸣腹泻，呕吐清水等症【辨证要点】确定本证的基本依据是恶寒肢冷、局部冷痛而喜暖、苔白滑。实寒证寒从外入，起病突然，恶寒而得温不解，疼痛较剧，脉紧有力；虚寒证阳气衰弱，寒从内生，起病徐缓，畏寒而得温可解，疼痛较轻，脉弱无力。（三）暑淫证候【基本概念】外感暑邪引起的证候统称为暑淫证候，简称暑证。【临床表现】发热恶热，汗多头昏，烦渴喜冷饮，神疲气短，肢倦乏力，胸闷懒言，食少呕恶，小便短黄灼热，舌红苔黄少津，脉虚数；或壮热昏仆，神昏谵语，面红气粗，头痛项强，四肢抽搐，舌绛干燥，脉细滑数。暑邪挟湿者，兼见湿邪停滞之象。分析①暑热炎性升散,故暑邪为病,必见恶热、汗出、舌红、苔黄、尿黄、脉数等明显热象表现。②暑性耗气伤津，故暑邪侵袭人体，常见神疲、气短、口渴喜饮等气阴亏虚之症。③暑多夹湿，湿性重着，故暑邪致病，则常见肢体沉重困倦、胸闷腹痛、恶心呕吐等湿阻气机之症。暑邪扰闭心神，则可见神昏、肢厥等症。辨证要点临床上诊断暑证，要抓住三点：一是时当夏季，气候炎热；二是发热恶热、烦渴喜冷饮、尿赤灼热、舌红脉数等阳热内盛的表现；三是神疲气短、汗多尿少、食少乏力等津气耗伤的症状。（四）湿淫证候【基本概念】外感湿邪引起的病证统称为湿淫证候，亦称为外湿证。【临床表现】头重如裹，胸闷脘痞，口腻纳呆，或恶心呕吐，食少腹胀，肢沉体困，关节肿痛重着，便溏而不爽，尿浊而不畅，或妇女带下量多质稠，或阴部湿疹瘙痒，或下肢浮肿，病势缠绵而病程较长，舌淡胖而边有齿痕，苔白厚腻，脉濡缓。分析①湿性重着，困阻清阳，故湿邪为病，故见头重如裹，肢体困重之症。②湿邪外侵，易伤于脾，脾胃运化失常，故见胸闷脘痞、口腻食少、恶心呕吐、大便稀溏等症。③湿性趋下，易犯肢体下部，故多见下肢溃疡，足趾湿烂瘙痒，两足胕肿，带下色黄量多等症。④湿邪留滞肢体关节，气血痹阻不通，故肢体关节酸楚疼痛，屈伸不利等。⑤湿性污浊，故湿邪为病，常见分泌物和排泄物秽浊不洁。⑥湿性粘滞，阻滞气机，故湿邪为病，多具有起病缓，病程较长，缠绵难愈等特点。辨证要点】【确定本证，应抓住以下要点：一是以局部或全身重困、痞闷、分泌排泄物增多而秽浊、舌苔厚腻为特征性表现；二是起病缓慢，病情迁延难愈，其症状的发生或加重常与潮湿环境、阴雨气候有关。其中，表湿证以湿滞肌表、关节的表现为主，里湿证则以湿阻中焦、运化不行的症状为重点。（五）燥淫证候【基本概念】外感燥邪引起的证候统称为燥淫证候，亦称为外燥证。【临床表现】常见口唇、鼻孔、咽喉干燥，皮肤干燥甚至皲裂，毛发干枯，干咳无痰，或痰少而粘，不易咯出，或痰中带血，气喘胸痛，口渴多饮，小便短少，大便干结，或恶风发热，头身痠痛，咽喉不利，舌苔干燥，脉浮细。分析燥邪的性质有偏寒、偏热的不同，因而有温燥、凉燥之分。秋令气候干燥,空气中湿度降低,故燥邪为病,常见口鼻、咽喉、唇舌、皮肤干燥不润等阴津亏损，形体官窍失其濡润之症。肺为娇脏，外合皮毛，通于秋气，故感受外界燥邪而为病，最易伤肺，因而常见干咳少痰，痰粘难咯，甚至声音嘶哑等症。口渴喜饮，尿少便结，皆为津液亏少所致。因初秋紧承炎夏，既燥亦温，此时感受其邪，则多为温燥，除其证候主要表现外，还常兼见发热重、恶寒轻，苔薄黄、脉浮数等风热表证表现。深秋已近寒冬，既燥亦凉，此时感受其邪，则多为凉燥，除其证候主要表现外，还常兼见恶寒重、发热轻、苔薄白、脉浮紧等风寒表证表现。【辨证要点】外燥证多见于秋季，以口鼻、咽喉、肌肤干燥，干咳无痰或痰少而粘、难于咯出，以及轻微表证为辨证要点。内燥证则无明显的季节性，多见于热证的后期，以全身脏腑津液亏虚的表现，如消瘦、尿少便干、口渴喜饮、毛发干枯、爪甲脆折及其它阴虚内热证为鉴别要点。（六）火（热）淫证候【基本概念】火为热之极，热为火之渐，热邪与火邪同类，仅有轻重、散聚之别。外感火邪既可来自外感热邪、暑邪的加重、深入，也可源于其他淫邪的转化；内生火邪则形成于情志、饮食、劳逸等失调。凡外感火（热）邪所致的病证统称为火（热）淫证候。【临床表现】发热恶热，面红目赤，头目胀痛，渴喜冷饮，尿短黄热，便秘，或暴吐暴泻，心烦失眠，或狂乱妄动，神昏谵语，强直抽搐，或各种急性出血及斑疹，或局部红肿热痛而化脓成疮疡，舌红绛，苔黄燥或灰黑起芒刺，脉滑数有力。分析：①火热为阳邪，燔灼急迫，火热为病，多起病急、变化快、病势较剧，常见发热恶热，面红目赤，舌红绛，脉数等全身或局部显著热象。②火性炎热，易伤津液，故见口渴饮冷，小便短赤，大便秘结，苔黄干等症。③火热内炽，迫血妄行，则常见吐血、衄血等出血症。④热甚动风，故甚而可四肢抽搐、颈项强直、角弓反张等风象表现。⑤心主藏神，五行属火，火热内侵，易扰闭心神见躁扰发狂、神昏谵语等神乱之症。【辨证要点】本证以壮热恶热、面赤渴饮、狂躁出血、局部红肿热痛并化脓、舌红绛等为辨证的着眼点。外火（热）证呈现外感热性病的病变过程，起病急，进展快，病程较短，一般为实火；内火（热）证无外感病史而有内伤病因，常起病徐缓，病程较长或反复发作，既有实火，又有虚火。病案1陈某，女，16岁，学生。1975年2月1日初诊。主诉：反复高热寒战、关节游走疼痛、一过性皮疹1年。病史：去年元月下旬以来高热不时而作，可达40.5℃，每伴明显寒战，历时数小时，汗出而热退，上下肢大小关节游走性疼痛。伴肿胀而皮色白，面色苍白，咽痛不红，皮肤红斑时现时隐。检查：血沉20毫米／小时，粘蛋白10.6毫克，白细胞计数34.3×10*9／升。舌红，苔薄白腻而润。脉弦数较大。（摘自《老中医临床经验选编》）思考讨论题：（1）患者感受了哪几种病邪？以哪种病邪为主？（2）病例中哪些症状与体征可以反映风邪的性质与致病特点？病案2高某某，男，65岁，农民。L997年12月3日9时初诊。主诉：卒然仆倒、昏不识人、四肢抽搐1小时。病史：患者素来性情急躁，时有肢端和面颊发麻。平日嗜食肥甘，好烟酒。今天上午8时与人口角，眩晕随之加剧，继则卒然仆倒，昏不识人，牙关紧闭，面赤无汗，痰壅气粗，双手握固，四肢抽搐时作。检查：舌淡红，苔黄腻。脉弦滑而数。血压208／132毫米汞柱。思考讨论题：（1）患者致病的主要病邪是什么？病邪是如何产生的？（2）试用病邪学说分析本病的病机，并解释每一症状与体征的发生机制。病案3刘某，男，60岁，退休职工。1960年6月就诊。主诉：腰腿关节疼痛10年。病史：患腰腿关节疼痛已10年，痛有定处，遇寒病增。开始有膝关节较重，左腿及腰痛稍轻。1956年以后，更加冷痛沉重，麻木拘挛，下肢屈伸不利，以致不能下地活动，须靠拐杖或搀扶移步。检查：面黄滞晦黑。舌质暗红偏淡，苔薄灰白。脉沉细。（摘自《伤寒论方医案选编》）思考讨论题：（1）结合寒邪的性质与致病特点分析本病例的临床表现。（2）此患者是内寒还是外寒？两者有何联系？病案4陈某，女，25岁，下放知青。1977年3月8日初诊。主诉：五更泄泻6年。病史：从上海下放贵州山区农村劳动，水土不服，大便泄泻6年，西医久治不愈。目前，大便水样，甚时完谷不化，1天3－6次，每天清晨五更必泻。泻前脐周隐痛，泻后则舒。泄泻与情志、饮食无关，但遇寒则甚。平素畏寒，肢冷，神疲乏力，纳谷不馨。检查：面色苍白，舌淡苔薄白，脉濡缓。思考讨论题：（1）本病的病位在哪个脏腑？主要病邪是什么？病邪是如何生的？（2）用中医病邪学说分析临床症状的发生机制。病案5颜某，男，28岁。1958年8月上旬初诊。主诉：发热、头身痛10天。病史：病发热、头身痛，西医治疗10天无效，转来我处诊治。诊时为发热不退，头昏胀痛，身重沉困，四肢烦痛，心烦口渴。腹痛脘痞胸闷，恶心呕逆，小溲短赤，大便不畅，午后发热加重，身微汗出。检查：面赤有油垢。舌质绛，苔黄。脉洪缓。（摘自《湖南省老中医医案选》）讨论题：l）患者何种邪气为患？判断依据是什么？（2）结合病邪学说，试提出治疗的方法。病案6丁某，男，45岁，干部，1999年4月20日初诊。主诉：低热、头昏重、食少10天。病史：本月8日下乡检查工作淋雨，次日发热不退（39℃），住院治疗，各项检查无异常，诊断为“病毒性感冒”。西药治疗后热势已减，但傍晚低热，入夜更甚（38℃左右），转中医治疗。诊时：低热不退，微恶寒，头昏头重，胸闷不展，周身困重，四肢怠倦，不思饮食，稍食则恶心欲吐，大便溏薄，小便混浊。检查：舌质淡，苔白腻。脉濡滑数。思考讨论题：（1）患者感受了哪种病邪？该病邪人侵的诱因有哪些？（2）请试用六淫致病特点来分析本病例临床表现的发生机制。病案7秦某，女，49岁，工人。1975年6月21日初诊。主诉：全身浮肿9年。病史：全身浮肿已9年，纳少，腹胀食后更甚，身重无力，大便溏，小便甚多，每逢夏季加甚，冬日较舒。曾经中西医治疗均未见效。检查∶舌质淡，苔灰厚腻。脉濡细。（摘自《老中医临床经验选编》）思考题：（1）患者浮肿9年，