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循证护理（EBN）流行病学在社区护理中的应用（Epidemiologyincommunityhealthnursing)社区护理学Learningobjects1、陈述流行病学的概念及主要研究目的2、理解疾病的自然史与三级预防的关系3、说明流行病学研究的主要类型及其特点4、运用流行病学研究的常用抽样方法5、理解评价筛检优劣的常用指标6、理解生态学研究概念和应用范围7、区别率与构成比8、正确解释常用的疾病与死亡指标9、理解描述性的流行病学方法对于社区护理评估的指导意义流行病学概述Epidemiology（流行病学）：来源于希腊字母logos[study],demos[people],andepi[upon].意为“thestudyofwhatisuponthepeople”。--即研究疾病在人群中是如何发生的，因此，流行病学被称为“群体医学”（populationmedicine）概念流行病学概述流行病学是一门研究人群健康状态、疾病分布及其决定因素，并应用研究结果以控制健康问题的学科。流行病学的主要研究目的：1、描述(describe)人群的健康状况2、解释(explain)疾病的致病机制3、预测(predict)疾病的发生4、控制(control)疾病的分布主要专注于传染病的控制经典案例：1853年，伦敦霍乱流行，Johnsnow怀疑与水源污染有关，并发现使用城内两个抽水系统的人群死亡率高于其他。进而，这两个抽水系统是泰晤士河（Thames）的一部分，而伦敦的污水系统与泰晤士河相连流行病学概述早期流行病学研究流行病学概述与人口学结合，研究影响人群健康的多种因素：环境状况、生活方式、健康促进手段等研究结果被用于疾病预防和健康促进研究方式从早期的描述性研究（descriptiveresearch)扩展到分析性研究(analyticstudy)、实验性研究(experimentalstudy)流行病学研究的扩展疾病的自然史易感期（stageofsusceptibility）临床前期（stageofpresymptomaticdisease）临床期（stageofsymptomaticdisease）残障期（stageofdisability）疾病自然史与三级预防预防层次方法疾病分期诊断水平临床症状一级二级三级临床前期临床期残障期易感期健康促进特殊保护早期诊断恰当治疗康复锻炼限制残障死亡慢性病残障复原疾病的致病模式※绝大多数疾病并非单一因子所致，可能存在多重因果性（multiple）或多因子病因（multifactorialetiology）。了解因子间的关系有助于三级预防的开展。JohnGorden三角模式疾病的致病模式宿主病原环境疾病的致病模式MacMahon网状模式过量胆固醇→肥胖←压力→抽烟糖尿病高血压高血脂缺乏运动冠状动脉硬化疾病的致病模式Mausner轮状模式生物环境宿主遗传轴心流行病学研究方法类型【观察性研究】：主要类型，自然过程描述性研究（descriptivestudy）分析性研究（analyticalstudy）【实验性研究】（experimentalstudy）：临床试验（clinicaltrial）社区试验（communitytrial）描述性研究描述性研究是流行病学研究的基础步骤。是指利用已有资料或调查获得的资料探讨不同人群、不同时间、不同地点的疾病或健康状况的分布特点，为提出病因假设提供基础。主要研究类型：现况研究、筛检、生态学研究现况研究（prevalencestudy）又称横断面调查（cross-sectionalsurvey）指在确定的人群和时点进行的调查目的：了解疾病的分布特点了解人群特征与疾病的关系了解疾病的动态趋势了解疾病防治效果现况研究类型普查抽样调查【抽样方法】单纯随机抽样（simplerandomsampling）系统抽样（systematicsampling）分层抽样（stratifiedsampling）整群抽样（clustersampling）多级抽样（multi-stagesampling）现况研究步骤1、明确目的2、确定被调查人群3、计算样本量：根据预期阳性率和允许误差4、确定调查工具：问卷、疾病检测记录、病历记录、居民健康档案等。5、收集资料：调查员统一培训6、资料整理与分析：人口特征、率、构成比→病因假设筛检（screening）应用快速的检查或试验方法，从表面无病的人群中查出某病的可疑患者。评价筛检优劣的常用指标：真实性（validity）可靠性（reliability）预测值（predictivevalue）收益（yield）领先时间（leadtime）真实性评价灵敏度（sensitivity）：有病者当中，筛检试验为阳性的百分比，即识别患者的能力。可计算相应的漏诊率。特异度（specificity）：无病者当中，筛检试验为阴性的百分比，即排除无病者的能力。可计算相应的误诊率。可通过联合试验的方法提高筛检的灵敏度或特意度（并联或串联）可靠性评价受试者差异观察者差异仪器与工具差异预测值阳性预测值真患病人数/筛检试验阳性的人数，表示筛检试验阳性者中患该病的概率阴性预测值真无病人数/筛检试验阴性的人数，表示筛检试验阴性者中不患该病的概率收益与领先时间收益：通过试验能够发现多少本来未发现的病人。领先时间：从筛检发现可疑患者到该病人出现临床症状、做出疾病诊断的一段时间成本效益分析生态学研究（ecologicalstudy）是在组群水平上研究因素与疾病之间的关系，即以组群为分析单位，描述某因素的暴露情况与疾病的频率，如描述或比较全国不同地区、和（或）不同时间下某种疾病的发生率或死亡率分布情况。举例：空气污染与肺癌的关系、饮用水污染与肝癌的关系描述性研究中常用的统计指标人口学资料疾病资料死亡资料其他健康资料社会经济指标卫生资源卫生服务状况卫生服务需求卫生服务利用指标常用疾病指标的统计类型率（rate）：说明某现象发生的频率或强度，率=发生某现象的单位数/可能发生某现象的单位总数，有频率与速率（反映强度）之分，可有测量单位。构成比（proportion）：反映某事件发生的概率，分子包含于分母之中，如A/（A+B），表达为百分数，无测量单位。比（ratio）：两个数值之比，分子与分母没有包含关系，如A/B，可有单位，也可无单位。率的举例发病率（incidencerate）：某病发病率=该时点受检人口总数一定时期内新发生的某病病例数×K患病率（prevalencerate）：某病患病率=检查时发现的某病现患病例总数该期间可能发生某病的平均人口数×K率的举例死亡率（mortalityrate）：死亡率=某时期内死亡总数同期平均人口数×K病死率（mortalityrate）：病死率=某时期内因某病死亡的人数同期内患该病的总人口数×K率的举例罹患率（attackrate）：罹患率=某一时期内某病的新病例数同期受威胁的人口总数×K治愈率（curerate）：治愈率=治愈病人数受治病人数×K率的标化当比较人口组成不同的两个团体的死亡率或患病率时，由于人口结构的不同可能导致判断上的误差，须借助于标准化的比率，使两者之间具有可比性。率的标化地区A地B地总人口数12335000524000死亡数1310442064粗死亡率（1/10万）1062.4393.9某年A、B两地的粗死亡率标准化的死亡率年龄组年龄死亡专率标准人口（百万）预期死亡数＜528427418.352000500005～576552.9300003400020～19818898.119400018400045～81562946.0375000289000＞654425435030.413450001322000合计245.719960001879000调整死亡率（1/10万）812.0764.4ABAB发生率计算例题2003年1月1日,调查1000名青少年,其中200人已有吸烟史,2004年1月1日,再次调查,另有100名青少年承认在2003年学会抽烟,问2003年青少年抽烟发生率是多少?解：分子=100分母=（1000-200-100）+100×1/2=7502003年青少年吸烟发生率=100/750=13.3%结论：2003年，每100名青少年中，有11.3名新学会了抽烟构成比的举例工龄(年)检查人数患者数百分比患病率1～3401711.565.005～2543020.4111.8110～4327349.6616.9015～1362718.3719.85合计1162147100.0012.65某化工厂慢性支气管炎患病与工龄的关系描述性研究分析性研究AnalyticalstudyLearningobjects理解队列研究、病例对照研究、实验性研究的定义、样本选择方法及设计特点解释OR、RR值的含义阐述实验性研究的三大特点说明各种研究设计的论证强度分析性研究寻找因素与疾病之间的相关关系，检验假设，试图确定影响人群健康状况的决定因素，以及这些因素是如何影响人群健康的。常见类型：前瞻法（prospectivestudy）：队列研究（cohort）回顾法（retrospectivestudy）：病例对照研究（case–controlstudy）是流行病学研究方法之一。它将特定人群分为暴露于某因素与非暴露于某因素，追踪观察一定时间，比较两组的发病率或死亡率，以检验该因素是否影响发病。又称前瞻性研究、发病率研究、纵向研究、随访研究、定群研究。队列研究（cohortstudy）队列研究（cohortstudy）暴露的含义从“因”到“果”。研究者对暴露因素不能控制，分组自然形成，有同期对照。适用范围：病因研究、防治性研究、预后研究队列研究的分类根据研究开始时病例是否发生，主要分为：前瞻性队列研究：研究开始时,暴露因素已存在,但疾病尚未发生历史性队列研究：研究开始时,暴露与疾病均已发生前瞻性队列研究示意图样本人群无病群体可能致病因素发生目标疾病暴露队列非暴露队列有有无无群体观察样本指向现在未来前瞻性队列研究举例例1：吸烟对肺癌的影响。吸烟与不吸烟的人群自然分成两组，随访观察若干年，比较两组肺癌的发生率。例2：脑卒中病人的预后研究。坚持某种功能锻炼与没有该种功能锻炼的病人自然分为两组，观察若干年，比较两组病人的康复率或病死率回顾性队列研究示意图暴露组非暴露组有有无无过去现在观察样本指向回顾性队列研究举例例：研究长期服用避孕药与子宫内膜癌的关系。可进行回顾性的群体调查，长期服避孕药者为暴露组，未服用或少服者为非暴露组，回顾比较两组子宫内膜癌的发生率特点：研究开始时，目标疾病已经发生确定研究队列的方法1、根据研究目的，选择目标人群一般人群→内对照特殊人群→外对照2、样本量计算，考虑10%的失访率3、基线调查，保证两组间的均衡性收集资料的方法观察指标评判标准明确、统一，有可操作性随访时间依研究目的和出现效应的时间而定随访员统一培训资料记录格式统一队列研究资料整理表结果有(发病)无(未发病)合计发病率接触可能的致病因素是(暴露)aba+b=n1a/n1否(非暴露)cdc+d=n0c/n0合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d队列研究的常用统计学指标1、累积发病率(cumulativeincidence)CI=D/ND：某一时间内发生的病例数N：研究开始时的人口数2、发病密度(incidencedensity)ID=D/PTPT（人年数）：每一年年初观察人数与年末观察人数（包含中途进入研究的人数，而排除失访和已发病人数）的平均值作为该年的人年数，各观察年的人年数求和，即为PT3、相对危险度（relativeriskRR）：反映暴露和疾病的联系强度。RR值代表暴露组发病率与非暴露组发病率的比值。发病数未发病数合计发病率(%)暴露组20(a)150(b)170(a+b)11.76非暴露组6(c)160(d)166(c+d)3.61合计2631033