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世界胃肠病学组织全球指南成人和儿童急性腹泻：全球观点2012.2龙艳芹译戴宁审校（官方特约）浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科（310016）编委成员Prof.M.Farthing(Chair,UnitedKingdom)Prof.M.Salam(SpecialAdvisor,Bangladesh)Prof.G.Lindberg(Sweden)Prof.P.Dite(CzechRepublic)Prof.I.Khalif(Russia)Prof.E.Salazar-Lindo(Peru)Prof.B.S.Ramakrishna(India)Prof.K.Goh(Malaysia)Prof.A.Thomson(Canada)Prof.A.G.Khan(Pakistan)Drs.J.Krabshuis(France)Dr.A.LeMair(Netherlands)©世界胃肠病学组织，20121guide.medlive.cn内容1引言和流行病学特点32病原体和发病机制43临床表现和诊断74治疗方法和预防125临床实践18表格表1腹泻病原体概况6表2腹泻的发作可以分为3类7表3主要症状与急性腹泻病因的关系——肠出血性大肠杆菌(EHEC)7表4特异性腹泻病原体感染的临床特点8表5腹泻的医学评估8表6应用“Dhaka法”评估脱水程度9表7病史特点和急性腹泻的病因10表8潜伏期和腹泻可能的病因10表9患者特点和可考虑的细菌检测11表10儿童预后因素11表11口服补液盐（ORS）成分12表121岁儿童的推荐每日供给量（RDA）13表13饮食推荐14表14非特异性止泻剂15表15治疗腹泻特异性病因的抗菌药16表16基于脱水程度的儿童治疗措施19图示图1儿童急性血性腹泻的治疗路径20图2急性、严重、水样泻的分级管理——霍乱样，合并严重脱水22图3急性、轻/中度、水样泻的分级管理——合并轻/中度脱水23图4急性血性腹泻的分级管理——合并轻/中度脱水23©世界胃肠病学组织，20122guide.medlive.cn1引言和流行病学特点根据世界卫生组织（WHO）和联合国国际儿童紧急救援基金会（UNICEF）的数据，全球每年约有20亿腹泻病例发生，其中5岁以下儿童中每年约有1900,000死于腹泻，主要发生在发展中国家。5岁以下儿童中这一高达18%的死亡率意味着每天约有5000名以上的儿童因腹泻死亡。在所有因腹泻致死的儿童中，78%发生在非洲和东南亚地区。5岁以下儿童平均每年约发生3次急性腹泻。从全球来看，在这一年龄组中，急性腹泻是其第二大死因（仅次于肺炎），腹泻的发生率和致死率在这一组年龄的患儿中均为昀高，在婴幼儿中尤为突出——此后随年龄增长风险率下降。在资源有限的国家，腹泻对儿童所造成的其他直接后果包括发育迟缓，营养不良和认知损害。在过去30年中，在发展中国家广泛采用了能够明显减少致死率的方式包括应用口服补液盐（ORS）、改善母乳喂养率、改善营养、更好的卫生保健和更高的麻疹疫苗接种覆盖率。在一些国家，例如孟加拉国，病死率的降低与水源、卫生设施或个人卫生的改善无关，而主要与疾病治疗水平的提高有关。ORS和改善营养可能在降低腹泻的致死率上较降低发生率上具有更大的作用。尽管有一些营养方面的改善，但较差的居住条件和无明显改善的水源、卫生设施和个人卫生，可能是腹泻发生率无明显降低的原因。单纯母乳喂养（可以预防腹泻）、连续母乳喂养至24个月和改良辅食添加（通过改良的营养），同时加上改善公共卫生环境之类的干预措施被认为能同时降低腹泻的发病率和死亡率。推荐在腹泻患儿中常规补充锌能减少疾病的发生，但目前在很多国家都没有实施。在工业化国家，因腹泻而死亡的病人相对较少，但腹泻的高发生率仍然是卫生保健支出的一个重要方面。然而，腹泻的发生率在过去20年里一直居高不下。在本指南中，每一部分都恰当地描述了特殊的儿科学特点。©世界胃肠病学组织，20123guide.medlive.cn2病原体和发病机制细菌在发展中国家，肠道细菌和寄生虫较病毒感染更常见，且主要的发病高峰集中在夏季。导致腹泻的大肠杆菌在不同国家分布也不一样，但肠出血性大肠杆菌（EHEC，包括E.coliO157:H7）在发达国家中更为多见。肠产毒性大肠杆菌（ETEC）导致旅行者腹泻。肠致病性大肠杆菌（EPEC）极少会引起成人腹泻。肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）*导致粘液血便（痢疾样）；发热多见。肠出血性大肠杆菌（EHEC）*导致血便，严重出血性肠炎，约6%~8%的病人发展为溶血性尿毒综合征，家畜是主要的传染源。儿科特点在发展中国家几乎所有的病原体类型都会导致儿童发病：肠集聚性粘附大肠杆菌（EAggEC）导致幼儿水样泻，在HIV患儿中会导致持续的腹泻。肠产毒性大肠杆菌（ETEC）在发展中国家会导致婴幼儿腹泻。肠致病性大肠杆菌（EPEC）主要在2岁以下儿童中致病，且多为持续性腹泻。*在一些发展中国家未见EIEC和EHEC（或流行率很低）。弯曲杆菌：在发展中国家无症状感染十分常见，与家畜和人居地过近有关。感染导致水样泻；有时痢疾样。1000例弯曲杆菌肠炎患者中约有1例会发生格林-巴利综合征；弯曲杆菌被认为可诱发约20%~40%的格林-巴利综合征。大多数患者能恢复，但肌无力并不都能完全缓解。在发达国家，家禽是弯曲杆菌感染的重要传染源，在发展中国家，随着家禽的迅速繁殖，弯曲杆菌的感染也在增加。在发展中国家，在烹饪区域内存在动物也是弯曲杆菌感染的风险因素。儿科特点弯曲杆菌是发展中国家婴幼儿粪便中分离到的昀多见的细菌，在2岁及以下儿童中分离的阳性率昀高。志贺氏菌属：此类感染中，低血糖的发生率较其他类型的腹泻病中更为常见，且有很高的相关病死率（在一项研究中报道为43%）。发达国家中宋内氏志贺菌十分常见，所致疾病程度较轻，也可以导致公共场所的暴发。福氏志贺氏菌在许多发展中国家流行，导致痢疾样症状和持续疾病状态；发达国家中不常见。痢疾志贺氏菌1型（Sd1）——是唯一类似肠出血性大肠杆菌能产生志贺氏毒素的血清型。在亚洲、非洲和中美洲，此型也是与许多大规模疾病暴发相关的流行性血清型，其病死率可高达10%。由于一些不能解释的原因，在孟加拉国和印度，自2000年以来这一血清型未能再被分离出来过。©世界胃肠病学组织，20124guide.medlive.cn儿科特点发展中国家估计约160,000,000次疾病发作，且以儿童发病为主。在初学走路和更大点的孩子中发病较婴儿更多见。霍乱弧菌：在发展中国家很多弧菌种属导致腹泻。所有的血清型（＞2000）均是人类致病原。霍乱弧菌血清型O1和O139是唯一能导致严重霍乱和大规模流行性暴发的两类血清型。在首发症状出现后的12-18h内若缺乏快速、足够的补液，则严重的脱水会导致低血容量性休克和死亡。无色水样便、附有粘液；常被形容为“米泔样”大便。呕吐常见；但通常没有发热。有流行传播的潜能；任何一例感染都应该迅速地上报至公共卫生管理机构。儿科特点在儿童患者中，低血糖会导致惊厥和死亡。沙门氏菌：伤寒热——肠道沙门氏菌血清型伤寒和副伤寒甲、乙、丙型（伤寒热）；发热持续3周或以上，患者可能大便习惯正常、便秘或腹泻。动物是沙门氏菌的主要宿主。人类是伤寒沙门氏菌唯一的携带者。非伤寒沙门氏菌病（沙门菌性胃肠炎）中，表现为急性起病的恶心、呕吐和腹泻，可为水样泻或在一小部分病例中为痢疾样。老年患者和任何原因（肝病和淋巴增生性疾病，溶血性贫血）导致的免疫力缺陷的患者发病风险昀高。儿科特点：任何原因（例如严重的营养不良）导致的免疫缺陷的婴幼儿发病风险昀高。70%的被感染患儿有发热表现。1-5%发生菌血症，主要在婴儿中多见。病毒感染在工业化和发展中国家，病毒感染是急性腹泻的主要原因，尤其是在冬季。轮状病毒：全球范围内每年约有1/3的腹泻住院病例和500,000例死亡病例由轮状病毒感染所致。导致中等程度的胃肠炎。儿科特点：导致儿童严重的脱水性胃肠炎。工业化和发展中国家几乎所有儿童在3-5岁时均会被感染。新生儿感染十分常见，但通常是无症状的。4-23月龄的儿童是临床发病高峰人群。人类杯状病毒（HuCVs）：属于杯状病毒科——诺如病毒和札如病毒（以前称之为“诺沃克样病毒”和“札幌样病©世界胃肠病学组织，20125guide.medlive.cn毒”）。诺如病毒是胃肠炎暴发的昀常见病因，影响所有年龄组人群。儿科特点札如病毒主要影响儿童。是仅次于轮状病毒的第二大昀常见的病毒感染源，在幼儿中可导致约4~19%的严重胃肠炎的发生。腺病毒其感染昀常导致呼吸道疾病的发生。儿科特点：取决于感染的血清学类型，尤其是在儿童中这一病毒感染可能导致胃肠炎。寄生虫感染源小球隐孢子虫、肠贾第鞭毛虫、溶组织内阿米巴和环孢子虫：这些都是在发达世界不常见的感染源，且主要限于旅行者。儿科特点在儿童昀常导致急性腹泻。在发展中国家儿童中，这些病原体导致感染性腹泻的病例相对较少。在发达国家儿童中，肠贾第鞭毛虫感染率较低（约2~5%），但在发展中国家其感染率高达20~30%。隐孢子虫和环孢子虫感染在发展中国家儿童中十分常见；通常是无症状的。表1腹泻病原体概况细菌病毒寄生虫原虫小球隐孢子虫肠贾第鞭毛虫微孢子目*溶组织内阿米巴贝氏等孢子球虫*环孢子虫脆弱双核阿米巴人芽囊原虫致泻性大肠杆菌空肠弯曲杆菌霍乱弧菌O1霍乱弧菌O139*志贺氏菌属副溶血性弧菌脆弱拟杆菌大肠弯曲杆菌乌普萨拉弯曲杆菌非伤寒沙门氏菌艰难梭状芽孢杆菌小肠结肠炎耶尔森菌假结核耶尔森菌轮状病毒诺如病毒(萼状病毒)腺病毒(血清型40/41)星状病毒巨细胞病毒*蠕虫粪类圆线虫脊形管圆线虫曼森氏血吸虫,日本血吸虫*这些病原体在印度次大陆已不再见到报道。©世界胃肠病学组织，20126guide.medlive.cn3临床表现和诊断尽管可能存在临床线索，但是，临床上无法得出确切的病因诊断（表2-4）。表2腹泻的发作可以分为3类分类临床表现急性腹泻在起病24h内表现为3次或以上异常的糊状或水样便痢疾表现为肉眼可见的血便持续的腹泻急性起病的腹泻持续14天以上表3主要症状与急性腹泻病因的关系——肠出血性大肠杆菌（EHEC）症状急性腹泻的病因发热常见和与侵袭性病原体相关儿科特点:在大多数轮状病毒感染性腹泻患儿起病初期表现血便侵袭性和产细胞毒素病原体大便中缺乏白细胞的可疑EHEC感染与病毒和产肠毒素的细菌不相关呕吐在病毒性腹泻和细菌性毒素摄入所致疾病中多见（例如，金黄色葡萄球菌）霍乱中常见©世界胃肠病学组织，20127guide.medlive.cn表4特异性腹泻病原体感染的临床特点临床特点病原体腹痛发热大便化验有炎症的证据恶心,呕吐隐血阳性血便志贺氏菌+++++++++/–+沙门氏菌++++++++/–+弯曲杆菌++++++++/–+耶尔森菌++++++++诺如病毒+++/––++––弧菌+/–+/–+/–+/–+/–+/–环孢子虫+/–+/––+––隐孢子虫+/–+/–++––贾第鞭毛虫++––+––溶组织内阿米巴+++/–+/–+++/–艰难梭状芽胞杆菌++++–++产志贺毒素大肠杆菌(包括O157:H7)++00+++++注释：++,常见；+，可能发生；+/－，不确定的；－，不常见；0，无症状的/通常不表现。临床评估对患者昀初的临床评估（表5）应集中在：评估疾病的严重程度和脱水的程度（表6）根据病史和包括大便特点在内的临床表现来确定昀可能的病因表5腹泻的医学评估病史体格检查起病，大便次数、性状和容量便血呕吐服用药物的情况既往病史潜在的疾病流行病学线索体重体温脉搏/心率和呼吸频率血压儿科特点:儿童相关问题的证据©世界胃肠病学组织，20128guide.medlive.cn表6应用“Dhaka法”评估脱水程度评估阶段A阶段B阶段C1一般情况正常烦躁/淡漠*嗜睡/昏迷*2眼睛正常凹陷–3粘膜正常干燥–4口渴正常口渴不能饮水*5桡动脉搏动正常低容量*消失/不可触及*6皮肤弹性正常降低*–诊断没有脱水存在一定程度的脱水至少符合2项特征，包括一个重要体征（*）严重脱水存在“一定程度脱水”的体征加上至少一项重要体征（*）治疗预防脱水