营养评估表

MNU-ST营养状态评估量表患者姓名年龄性别科室住院号评分项目分值评估内容评估结果1次评估人：日期：2次评估人：日期：3次评估人：日期：A、近3个月饮食量减少210正常减少严重减少B、近3个月体重下降3210没下降下降1～3kg不知道下降＞3kgC、活动能力210能外出能下床但不能外出卧床或轮椅D、近3个月有应激／急性病20无有E、精神心理疾病210无轻度痴呆严重痴呆／抑郁F1、身体体质指数（BMI）3210BMI≥23BMI≤21-23BMI≤19-21＜19如果不能取得BMI用F2代替小腿围㎝30≥31CM≤31CM得分评估时间选择：①入院时当班；②手术前；③手术后；④病情发生变化时。营养评估表：总分14分，若12-14分营养状况良好；0-7分营养不良；若8-11分存在营养不良风险；严重营养不良3分中度营养不良+轻度疾病3分2+1严重疾病3分轻度营养不良+中度疾病3分1+2轻度营养不良+轻度疾病+70岁3分1+1+1应激／急性病---心理创伤／急性疾病营养师签名日期