麻醉科病例讨论

病例讨论麻醉科2016年7月13日河南大学淮河医院麻醉科患者：李xx，男，57岁主诉：下腹部不适3月余，加重10天现病史：3月余前无明显诱因出现右下腹不适，无发热、恶心、呕吐等伴随症状。5天前在无痛肠镜检查，诊断为结肠癌，以“结肠癌”收入普外科，患者神志清，精神可，大小便正常。发病以来饮食可，体重无明显减轻；河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科既往史：5年前诊断为心肌梗塞，并于同年行冠脉搭桥（3支病变）；高血压病25年，口服降压药治疗，药物及剂量不详，血压最高184/93mmHg；否认结核、肝炎等传染病病史，否认食物、药物过敏史；12年前阑尾切除术、5年前冠脉搭桥，均在全麻下完成，否认任何麻醉相关问题；个人史：无特殊婚育史：无特殊家族史：否认家族遗传病史体格检查T：36.5oC，HR:87bpm，RR:20次/分，BP:172/93mmHg身高：173cm；体重：91kg；发育正常，中度肥胖，神志清，精神可，自主体位，查体合作。口唇无紫绀；心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；张口伸舌后仅可见硬腭，牙齿完整。颈部活动正常，气管居中，甲颏间距为三横指；屏气试验:32S河南大学淮河医院麻醉科辅助检查肠镜：结肠肝曲占位，大小约20mm×25mm×30mm病理示：肝曲腺癌河南大学淮河医院麻醉科入院后检查：实验室检查：HGB：140g/L；HCT：0.42；电解质、肝肾功能正常；GLU：4.8mmol/L；凝血无异常；心电图：窦性心率，HR：73bpm，前壁和下壁Q波，无ST段压低；胸片：心影轻度增大；超声心动图：左室功能良好，EF：53%肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍河南大学淮河医院麻醉科初步诊断：1.结肠癌2.冠心病劳力性心绞痛3.高血压病拟施手术：右半结肠切除术河南大学淮河医院麻醉科问题该病例的特点？河南大学淮河医院麻醉科冠心病高血压可能存在的困难气道河南大学淮河医院麻醉科临床麻醉学，人卫，第三版病例特点河南大学淮河医院麻醉科问题根据上述病例情况，麻醉医生面临的主要问题是什么？河南大学淮河医院麻醉科患者有高血压病高血压定义：在未使用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg.河南大学淮河医院麻醉科问题高血压对手术患者有何危害？河南大学淮河医院麻醉科可增加手术出血诱发或加重心肌缺血脑卒中肾脏衰竭河南大学淮河医院麻醉科问题此患者高血压为几级？依据？分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090亚组：临界高血压140-14990注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类血压水平的定义和分类河南大学淮河医院麻醉科问题此患者心血管风险如何？心血管危险水平分层血压（mmHg）其它危险因素1级2级3级和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危河南大学淮河医院麻醉科问题若此患者入手术室血压为190/120mmHg能否进行麻醉手术？何时能麻醉？为什么？河南大学淮河医院麻醉科不能进行手术轻中度高血压（＜180/110mmHg）可以手术重度度高血压（≥180/110mmHg）延迟手术多次测血压：舒张压超过90mmHg应该用抗高血压药物收缩压超过140mmHg舒张压超过110mmHg或收缩压超过180mmHg休息后或用镇静药（2mg咪唑安定）不降低停手术（包括已入手术室）！临床麻醉学，人卫，第三版河南大学淮河医院麻醉科问题此患者麻醉前如何术前准备？河南大学淮河医院麻醉科控制血压:中青年：＜130/85mmHg老年：＜140/90mmHg合并糖尿病者：＜130/80mmHg合并慢性肾病者：＜130/80mmHg急诊患者：术前准备同时控制血压＞180/110mmHg时，行控制性降压河南大学淮河医院麻醉科问题为了执行禁食、禁饮，患者术前未口服降压药，合适吗？河南大学淮河医院麻醉科不合适降压药应维持至手术当日早晨口服剂型服药时少量饮水河南大学淮河医院麻醉科问题此患者在麻醉手术过程中可能出现的血压变化情况，有何风险？河南大学淮河医院麻醉科血压升高血压降低河南大学淮河医院麻醉科问题如何防治上述情况发生？河南大学淮河医院麻醉科控制血压:中青年：＜130/85mmHg老年：＜140/90mmHg合并糖尿病者：＜130/80mmHg合并慢性肾病者：＜130/80mmHg急诊患者：术前准备同时控制血压＞180/110mmHg时，行控制性降压河南大学淮河医院麻醉科问题常用治疗高血压药物对麻醉手术有何影响？河南大学淮河医院麻醉科利尿剂：低钾血症术前2-3天停药β受体阻滞剂：围术期维持此类药物的种类及剂量钙通道阻滞剂：增强麻醉药、肌松药、镇痛药作用ACEI和ARB：增加术中发生低血压风险交感神经抑制剂：可乐定可强化镇痛，降低术中麻醉药量其他：利血平容易发生血压下降和心率减慢术前准备术前常规禁食6～8h、禁饮4h；麻醉前用药：盐酸戊乙奎醚0.5mg、咪达唑仑5mg，术前30min肌注；常规监测生命体征，桡动脉、中心静脉监测；入手术室后建立静脉通路，静脉滴注平衡液；降压药服用到手术日晨河南大学淮河医院麻醉科问题择期手术为什么要禁食6～8h、禁饮4h？急诊怎么办？河南大学淮河医院麻醉科禁食目的：防止术中或术后发生返流、呕吐，避免因误吸导致的肺部感染和窒息；正常胃排空时间：6～8h严重创伤、急腹症、产妇禁食时间＞8h，亦按饱胃处理急诊手术者，按按饱胃处理河南大学淮河医院麻醉科麻醉情况入室测HR：76次/分；BP：185/108mmHg；SPO2:95%（吸空气），自诉心慌，给予吸氧后缓解。先予以咪达唑仑2mg镇静，血压未降，又给予乌拉地尔25mg静推。麻醉诱导：咪达唑仑3mg、舒芬太尼30μg、顺阿曲库铵15mg、丙泊酚100mg、右美托咪定90μg，10min内泵入插管成功行机械通气，潮气量600ml，频率12次/分麻醉诱导完成后，静吸复合维持麻醉河南大学淮河医院麻醉科术中情况手术切皮时：SPO2：100%HR：62次/分；BP：136/71mmHg术中患者生命体征稳定手术1h后，突然有大量血引入吸引器中，估算约1200ml；此时BP：97/63mmHg，HR：114次/分，SPO2：97%；同时注意到心电图：ST段压低约2mm；河南大学淮河医院麻醉科问题此时应如何处理？河南大学淮河医院麻醉科使用血管活性药？开始输血？加快输液？晶体？胶体？河南大学淮河医院麻醉科处理临床麻醉学，人卫，第三版经计算：此患者允许出血量为2475ml，故不需要输血加快输液,给予胶体液1500ml应用50μg去氧肾上腺素输注硝甘应用艾司洛尔问题晶体液、胶体液如何选择？术中何时输血？河南大学淮河医院麻醉科河南大学淮河医院麻醉科晶体液液体用量大，需补充失血量的2～3倍维持时间短仅有20％～30％的液体存留在血管内，大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会麻醉手术期间液体治疗专家共识，2014年河南大学淮河医院麻醉科胶体液保持在血管内，输注较少的液体就可取得数小时稳定的血管内容量扩充效力；减少液体过负荷的危险对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力学参数显著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微循环氧合，以达到满意的预后；更有效提高组织氧代谢麻醉手术期间液体治疗专家共识，2014年（1）血红蛋白＞100g/L的患者围术期不需要输红细胞；（2）以下情况需要输红细胞：血红蛋白＜70g/L；术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ-Ⅳ级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；术前心肺功能不全和代谢率增高的患者（应保持血红蛋白＞100g/L以保证足够的氧输送）；（3）血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞；河南大学淮河医院麻醉科输血围术期输血指南2014手术时间：3h术后查血气：PH：7.42，Hgb：104g/L，HCT：0.36%。估计术中总出血量约1300ml，胶体1500ml，晶体1800ml。术中尿量330ml。联合应用静脉输液和去氧肾上腺素后BP：135/70mmHg，HR：82次/分，SPO2：100%。手术结束，病人自主呼吸恢复，有吞咽反射，循环稳定，呼之睁眼，可点头眨眼。送往ICU继续观察治疗。河南大学淮河医院麻醉科转归河南大学淮河医院麻醉科谢谢！