急性腹痛的诊断与鉴别诊断

急性腹痛的诊断与鉴别诊断谷元奎急性腹痛是急诊常见的临床情况。引起急性腹痛的原因，可略分为二类：①由于腹内脏器病变所致者；②由于腹外脏器或全身性病变所致者。由于腹内脏器病变所致者，又可再分为器质性与功能性二组。前者包括脏器的炎症、穿孔、破裂、梗阻、套迭、扭转、绞窄等，其中有外科情况者临床上称之为“急腹症”。引起急性腹痛的疾病很多，其共同特点是发病急、变化快和病情重。急性腹痛的诊断步骤急性腹痛疾病的诊断一般可分为两个步骤：1．迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择的作一些必要的辅助检查。2．综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据急性腹痛的病因及其临床表现虽错综复杂，有一些特点和规律，通过详细的问诊、查体、相关实验室检验及影像学检查，可有助于鉴别诊断。一、问诊(一)急性腹痛与发病年龄、性别、婚否、职业的关系如肠套迭、嵌顿性腹股沟疝、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病等以幼年期多见；急性阑尾炎、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔以青壮年多见；胆囊炎、胆石症、消化系统恶性肿瘤以中、老年期多见。卵巢囊肿扭转、急性输卵管炎是女性疾病。异位妊娠破裂发生于性生活史的生育期女性。铅毒性绞痛有长期的铅接触史。(二)既往病史和起病诱因胃十二指肠溃疡穿孔常有慢性上腹痛史，胆绞痛、肾绞痛等常可追溯以往有类似发作的病史。胆道蛔虫病与蛔虫性肠梗阻病人常有排蛔或吐蛔史。急性肠套迭常与突然改变饮食有关。胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胃扩张，常因暴饮暴食而激发。胆绞痛往往见于进食肥腻食物(尤其是用油煎炸的)后发作。既往有腹部手术史或结核性腹膜炎史者须考虑机械性肠梗阻的诊断。(三)急性腹痛的部位有些急性腹痛的病人就诊时常能明确指出腹痛的部位。最先出现腹痛的部位，大多数是病变的所在。胆绞痛位于右上腹胆囊区，向右侧背部放射；肾绞痛位于肾区，沿输尿管向外阴部放射；小肠绞痛常位于脐周；大肠绞痛常位于下腹部；阑尾绞痛位于阑尾压痛点但在临床上，发现腹痛部位与疾病的关系不明显者不少，如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周围，以后才转移到右下腹（但值得注意的是，其他疾病引起的腹痛也可表现为转移性腹痛）；网膜、回肠下段等器官同受第十胸神经节支配，这些器官发生炎症等病变时，疼痛最初在中上腹部或脐周，以后才局限于发炎器官的所在部位。固定性压痛对确定病变部位更有重要意义，如阑尾炎发病初期虽有上腹痛，但压痛仍以右下腹麦氏点最为明显。还应注意的是有些疾病虽然表现为急性腹痛，而病变却在腹外器官，如大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。（四）急性腹痛部位与疾病的关系为了临床鉴别诊断的需要，将急性腹痛部位与疾病的关系，分八个腹部分区以供参考。右上腹肝：肝脓肿穿破、肝癌破裂、肝脏海绵状血管瘤破裂胆囊与胆管：胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转、胆囊穿破结肠肝曲：结肠癌梗阻右膈胸炎、右肋间神经痛、急性心肌梗阻、急性右心衰竭上中腹及脐部胃十二指肠：急性胃肠炎、胃粘膜脱垂症、胃十二指肠急性穿孔、胃癌急性穿孔、急性胃扩张、急性胃扭转胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿小肠：急性出血性坏死性肠炎肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、急性肠系膜淋巴结炎、肠系膜静脉血栓形成腹主动脉与门静脉：腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成急性心肌梗阻、急性心包炎、脊髓痨胃肠危象左上腹脾：脾梗塞、脾破裂、急性脾扭转结肠脾曲：结肠癌梗阻左膈胸膜炎、左肋间神经痛腰腹部肾：肾结石绞痛、肾梗塞、急性肾盂肾炎、肾破裂输尿管：输尿管结石绞痛右下腹阑尾：急性阑尾炎回肠：急性局限性肠炎、回肠远端憩室炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎下腹部急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经左下腹结肠：急性乙状结肠憩室炎左侧钳闭性腹股沟疝或股疝卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢囊肿破裂、左侧输卵管炎弥漫性或部位不定腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、缺血性结肠炎大网膜：大网膜扭转慢性铅中中毒、急性铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、低血糖状态、原发性高脂血症、麻醉品肠道综合征、腹型过敏性紫癜、腹型风湿病、结缔组织疾病、低钙血症、低钠血症、腹型癫痫、神经官能性腹痛（五）急性腹痛的性质与程度胃十二指肠溃疡穿孔多在冬、春季节病情恶化之际，突然发生剧烈的刀割样、烧灼样、持续性中上腹疼痛，常被迫静卧以减轻疼痛。胆绞痛、肾绞痛与肠绞痛是逐渐加剧，迅速达到高峰，疼痛极其剧烈，病人常辗转不安、呻吟、冷汗淋漓，持续若干时间后而逐渐缓解；疼痛常为间歇性，肠绞痛往往持续数分钟，肾绞痛与胆绞痛持续1/2~1小时或以上方能缓解。阵发性钻顶样疼痛是胆道、胰管或阑尾蛔虫梗阻的特征。持续性急性腹痛多是腹腔内炎症性疾病，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎等。结肠与小肠急性炎症时也常发生绞痛，但往往伴有腹泻。在持续性疼痛的基础上阵发性加剧，多表示炎症同时伴有梗阻，如胆道结石合并感染。某些急腹症有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。约半数胆囊炎、胆石症的疼痛向右肩背部放射；胰腺炎的疼痛往往向左腰背部放射；约1／3胃十二指肠溃疡急性穿孔因膈肌腹面受刺激而感肩痛。子宫与直肠痛常放射至腰骶部。输尿管结石绞痛常向会阴部或大腿内侧放射。肩顶痛可能为肝脓肿向横膈穿破前的唯一病征。（六）急性腹痛与伴随症状的关系急性腹痛伴血尿，常是泌尿系疾病，如肾或输尿管结石所致的肾绞痛。急性腹痛伴腹泻，除常见的急性胃肠炎(包括细菌性食物中毒)与急性中毒之外，须注意急性阑尾炎、急性盆腔炎。急性腹痛伴呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，提示为肠梗阻，急性腹痛伴血便，应注意肠套迭、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、缺血性“结肠炎”、腹腔内大血管急性阻塞。急性腹痛伴有寒战、高热，应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等疾病。急腹症开始即有高热者，不大支持胃肠穿孔梭之急性腹膜炎的诊断。急性腹痛伴休克，需注意急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性出血、腹腔脏器扭转或急性心肌梗塞等情况二、体格检查(一)一般检查面部表情常能提示疼痛的程度。希(Hippocrates)氏面容(表情痛苦，面色灰白，两眼无神，额部冷汗，眼球凹陷，两颧突出，鼻尖峭立)常为急性弥漫性腹膜炎的病征。但须注意，在胃十二指肠溃疡穿孔的初期休克的反应期中，或晚期的急性弥漫性腹膜炎，病人可能感觉腹痛反而明显减轻。梗阻性疾病绞痛发作时，病人辗转不安，呻吟不已。急性腹膜炎病人常因减轻疼痛而蜷曲侧卧，不敢活动。生育期已婚妇女出现下腹痛伴面色苍白、呼吸加速、脉搏细数等外周循环功能不足症状，而无发热者，应注意异位妊娠破裂出血的可能。右上腹痛伴黄疽，有助于肝、胆道及胰腺疾病的诊断；中上腹痛伴黄疽，有利于胰腺疾病的诊断；右上腹痛伴黄疽、发热、寒战，须注意右下叶肺炎、膈下脓肿、细菌性肝脓肿、急性胆道炎症等。脉细而速常见于腹腔脏器急性炎症性或出血性疾病（可能与交感神经兴奋有关）。脉慢而弦常见于腹腔脏器的绞痛（可能与副交感神经兴奋有关）。外科急腹症，开始体温多为正常，以后因并发感染而体温升高，但如合并休克，也可无发热或反而出现体温不升。(二)胸部检查心肺的体格检查(包括视、触、叩、听诊)在急腹症时不应忽略。（三）腹部检查视诊时宜裸露全腹（天气寒冷时应注意保暖），以免遗漏嵌顿性腹股沟疝或股疝。急性腹膜炎时，腹式呼吸运动减弱或完全消失。舟状腹每见于急性胃肠溃疡穿孔的早期。全腹膨隆是肠梗阻、肠麻痹、晚期腹膜炎的体征；中上腹部胀满，可见于急性胃扩张；局部不对称的腹胀，可见于闭袢性肠梗阻、肠扭转、缺血性结肠炎、腹腔肿瘤等。胆囊肿大时，可见到随呼吸运动而上下移动的右上腹梨形包块。正常胃蠕动波从左肋缘开始，缓慢向右下方移动，最后消失于幽门区；幽门梗阻时，上腹部可见胃型及反方向胃蠕动波。肠型、肠蠕动波是肠梗阻的征象。小肠梗阻时，可见到阶梯式蠕动波，伴同肠绞痛而出现。触诊发现肌紧张、压痛与反跳痛，是炎症波及腹膜壁层的常见体征。急性胃、肠穿孔，腹壁常呈板样硬；胰腺是腹腔深部器官，急性胰腺炎时，腹肌紧张一般为轻度乃至中等度。腹肌紧张以细菌性腹膜炎和化学性腹膜炎最明显，其次为阿米巴性腹膜炎，而腹腔内出血时较轻。但须注意，当腹壁脂肪厚而松弛、或肌肉不发达、或有重度毒血症，或全身衰竭患者(尤其是老年病人)，虽有重症腹膜炎而腹肌紧张等腹肌刺激征可能较轻。腹部压痛最明显处往往是病变所在。急性阑尾炎早期炎症病征不明显时，触诊应与健侧对比，往往能获得较深刻的印象。急性腹膜炎病人常拒按，而铅毒性绞痛病人往往喜按。触诊发现肿块，可见于炎症性包块、肿大的胆囊或粘连的肠袢、肠套迭、囊肿的扭转或肿瘤。叩诊发现肝浊音界缩小或消失，是急性胃、肠穿孔或高度肠胀气的体征。如伴有移动性听诊时如肠鸣音高度减弱或消失，是肠麻痹的体征，常见于急性腹膜炎。反之，听到肠鸣音活跃，或高亢、气过水声、金属音等，是肠蠕动增强的表现，前者常见于禁食、服用胃肠动力药物、急性肠炎、消化道出血等，后者常见于机械性肠梗阻。直肠指检对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套迭等往往有重要的帮助。腹腔穿刺适用于诊断原因未明的腹腔积液，例如疑有腹腔内出血或腹膜炎症性渗出液时。三、实验室检查尿常规与血常规是例行的检查。尿比重增高常提示失水，是补液的指征。蛋白尿、糖尿、尿酮体、脓尿、血尿、血红蛋白尿以及卟啉尿等的出现，均为提示诊断的重要线索。尿与血清淀粉酶增高，对诊断急性胰腺炎有决定性意义。怀疑胆道蛔虫病、蛔虫性肠梗阻、肝阿米巴病时，须即作粪便镜检。白细胞血象可提供急性腹痛由于感染性或非感染性疾病，炎症性或非炎症性疾病的根据。妊娠试验阳性的腹痛患者，尤其是合并有腹膜刺激征或/和腹腔内出血的患者，高度提示异位妊娠破裂出血的诊断。四、影像学检查B超、胸、腹部X线透视常作为例行筛选检查。CT、MRI等检查也常能提供重要的诊断根据。B超检查有助于提示腹腔内积液、肿块、结石的诊断。CT、MRI能提示大血管病变。心电图描记有助于急性心肌梗塞的诊断。各型超声扫描有助于鉴别异位妊娠破裂出血与其他原因的内出血。五、分析、诊断临床医生分析全面检查材料时，应首先区别急性腹痛起源于腹腔内病变或腹腔外病变(也包括全身性疾病所致的)。如巳肯定病变来自腹腔(或腹腔外)脏器，应进一步作病变的定位(来自哪个脏器)、定性(属于哪种病理变化)与病因(起于什么原因)的诊断。如为腹腔脏器病变，更须考虑有无外科或妇科情况。内科门诊或急诊遇见下列情况时，应即请有关的临床科医生协助解决(1)急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者。(2)腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者。(3)伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛。(4)妇女病人发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带或白带增多、或阴道出血者。(5)病人发病前健康状态相当良好，而突然发生腹痛，诊断末明，且经内科处理并无好转者。临床医生诊断急性腹痛时，思路必须广阔，切忌主观片面，首先必须掌握全面临床材料，细致分析。如未经过较长时期的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的治疗措施，不应仅仅纠缠在鉴别诊断的问题上，但不宜随便应用吗啡及其同类药物，以掩盖疾病的真象。腹腔脏器疾病腹腔脏器急性炎症性疾病局限性或弥漫性腹部压痛，发热、或伴有恶寒或寒颤，血象白细胞增多与左移，提示腹腔器官急性炎症性病变的可能性。下面简单回顾一下急诊常见的一些疾病：—、急性胃肠炎急性胃炎夏秋季节多见，可仅表现为上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。如出现腹泻，称为急性胃肠炎。肠炎多表现为脐周或全腹部广泛或不定位疼痛，性质多为阵发性绞痛，也有部分病人表现为持续性胀痛或隐痛，尤其是在病程的中后期。部分病人（尤其是应激、药物等所只得急性胃肠炎患者）可出现消