10.第十章-调节水电解质和酸碱平衡药和合理用药

第十章调节水电解质与酸碱平衡药及合理用药乌苏市人民医院蒲奕学习目标•1.熟悉氯化钠、氯化钾和碳酸氢钠的临床应用及应用注意事项。•2.了解常用盐类和酸碱平衡调节药。•3.仔细观察病程进展，要求患者合理进食，配合治疗。第一节调节水电解质平衡药•血浆中阳离子是Na+、K+、Ca2+、Mg2+，其中以Na+含量最高，约占阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压、体液的分布和转移起着决定性的作用。•其他的阳离子含量虽少但却有特殊的生理功能；•细胞外液的主要阴离子以CI-和HCO3-为主，二者除保持体液的张力外，对维持酸碱平衡有重要作用。•临床常用的氯化钠、氯化钾等。氯化钠【药理作用】正常人体内总钠量平均为150ug，它是维持正常血液及细胞外液容量和渗透压的重要成分。血清钠浓度正常值为136-145mmol/L，此正常值是维持细胞兴奋性、神经肌肉应激性的必要条件。钠还以NaHCO3形式构成体液缓冲碱，对调节体液的酸碱平衡具有重要作用。一、钠盐氯化钠【临床应用】1.低钠综合征表现为身体虚弱，精神倦怠，表情淡漠，严重时可发生肌肉痉挛、循环障碍，重则昏迷、死亡。体内大量失钠引起低钠综合征原因常见于剧烈吐泻、大量出汗、大量失血、大面积烧伤和利尿过度等。血容量不足应补充0.9%氯化钠注射液（生理盐水）。严重缺钠者可静脉滴注（3%-5%）氯化钠溶液。一、钠盐氯化钠--【临床应用】2.脱水或休克严重脱水或出血可因血容量骤减导致休克，输入适量的生理盐水可起到扩容作用，纠正脱水和减缓休克症状。3.慢性肾上腺功能不全盐皮质激素分泌不足，尿钠排泄增加，每日补充10g氯化钠可起到治疗作用。4.其他可用0.1-0.5%氯化钠溶液口服防治中暑，生理盐水可用于冲洗眼、鼻、腹腔等手术伤口，也可作为注射用药的溶剂或稀释剂。一、钠盐氯化钠【不良反应】1.高钠血症大量输入，可导致高钠血症，引起皮肤发红、水肿、血压升高、心动过速等症状。2.高氯性酸中毒不宜单独使用，否则可致高氯性酸中毒，或对已有中毒倾向的患者大量输入可引起高氯性酸中毒。临床应用中宜采用复方氯化钠溶液或加用适量纠酸药。一、钠盐氯化钠【注意事项】1.脑水肿患者禁用，高血压及心、脑、肾、肝功能不全者慎用。2.静脉滴注时，根据患者病情，严格控制输液总量及输液速度。一、钠盐氯化钾【药理作用】正常人体内总钾量为120ug，其中2%存在于细胞外液，其余全部存在于细胞内。钾是人体细胞内的主要阳离子，是维持细胞内渗透压的主要成分。钾离子是维持神经肌肉兴奋性和心肌正常生理功能所必需的物质。并通过与细胞外的氢离子交换，参与糖、蛋白质、能量代谢及调节体液酸碱平衡。二、钾盐氯化钾【临床应用】1．低钾血症临床主要用于严重呕吐、腹泻、禁食，长期大量应用排钾利尿药或糖皮质激素等各种原因导致K+摄入量不足、排出量增多或在体内分布异常引起的低钾血症。2．心律失常用于防治强心苷药物中毒所致的快速型心律失常，如心动过速、室性期前收缩等。二、钾盐氯化钾【不良反应】1．胃肠反应口服对胃肠刺激性较大，可引起恶心、呕吐、腹痛，甚至可引起胃肠溃疡、坏死等并发症。2．抑制心脏诱发或加重房室传导阻滞，甚至心搏骤停。3.局部组织坏死静脉滴注时，局部刺激血管内膜可引起疼痛。若漏于皮下可致局部组织坏死。二、钾盐氯化钾【注意事项】1．应稀释后口服或饭后口服，减轻胃肠刺激性。2．缺钾量（mmol/L）=（正常血钾-测定血钾）×体重（kg）×40%。临床上一般先用1/3-1/2量，加入5%葡萄糖溶液中（使KCI的浓度低于2.5mg/ml，即0.25%）静脉注射，其余视病情改善而定，这种补钾是安全的。二、钾盐氯化钾【注意事项】3.禁止直接静脉注射。静脉滴注时，浓度不宜超过3%，滴速宜慢（1g/h），而且有尿才能补钾。4.禁用于肾衰竭、房室传导阻滞、高钾血症。二、钾盐氯化钾的用药指导1.片剂应以适量水或饮料溶解、稀释后于餐后服用，切勿直接吞服，以减轻消化道刺激。2.静脉用药应避免药液外漏。3.在静脉滴注过程中注意观察有无高血钾症状，若出现高血钾症状要及时进行处理。4.见尿补钾；尿量超过40ml/h或500ml/天,方可补钾。5.补钾浓度不宜过高，1000ml液体中氯化钾含量不超过3g6.严禁静脉推注或入壶。7.静脉滴注氯化钾宜慢，一般每小时不超过1g,输入过快，血清钾浓度短期内增高过多，有致命危险。口服补液盐口服补液盐是WHO推荐的治疗急性腹泻脱水有优异疗效的药物。处方组成合理，价廉易得，方便高效，其纠正脱水的速度优于静脉滴注。此法不仅适用于医疗条件较好的城市，更适宜于边远山区。该药需强调规范的配制方法，使含量准确以确保疗效。主要用于腹泻和呕吐引起的急性脱水和电解质紊乱，尤其对急性腹泻脱水疗效显著，也常用于静脉补液后的维持治疗。口服补液盐【不良反应】常见恶心、呕吐、咽部不适、胸痛等以及高钠血症和水潴留。【注意事项】1.腹泻停止，应立即停服，以防出现高钠血症。2.对小儿或有恶心呕吐而口服困难的患者，可采用直肠输注法，输注宜缓慢，一般于4-6h内补完累积损失量。3.禁用于：少尿或无尿；严重失水，有休克征象患者；肠梗阻、肠麻痹及肠穿孔患者。调节水和电解质平衡的药物还有氯化钙、乳酸钙等，临床上这类药物的复方制剂应用很多。常用的调节水和电解质平衡的复方制剂制剂名称组成主要用途复方氯化钠注射液（林格液）氯化钠、氯化钾、氯化钙、乳酸钠代替生理盐水口服补液盐Ⅰ氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠、葡萄糖轻度急性腹泻口服补液盐Ⅱ氯化钠、氯化钾、枸橼酸钠、葡萄糖轻度至中度脱水复方氯化钾氯化钠、氯化钾、乳酸钠代谢性酸血症及低血钾第二节调节酸碱平衡药正常人体血液的pH稳定在7.35-7.45，体液的这种相对稳定状态称为酸碱平衡。当机体内体液酸碱平衡紊乱时可用调节酸碱平衡药加以纠正。【药理作用】碳酸氢钠属于弱碱性药物，口服或静脉滴注，均可给机体直接提供HCO3-，通过HCO3-与血中H+结合生成H2CO3,再分解成CO2和H2O，使血液的pH升高，碱化了体液和尿液，纠正酸中毒。碳酸氢钠【临床应用】1.代谢性酸中毒静脉给药因其作用迅速，疗效确切而为临床首选，常用5%碳酸氢钠静脉注射或静脉滴注。2.碱化血液、尿液用药后可提高血液和尿液中的pH，促进弱酸性药物从尿中排泄，增强氨基糖苷类抗生素的抗菌活性，减轻磺胺类药物对肾脏的损伤。碳酸氢钠【临床应用】3.高钾血症可升高血液的pH，K+在pH升高时由细胞外进入细胞内，从而使血钾降低。4.中和胃酸口服治疗胃酸过多引起的临床症状。碳酸氢钠【不良反应与注意事项】1.刺激性对局部组织有刺激性，静脉滴注时切勿漏出血管外。2.代谢性碱中毒由于输入过快或过量引起。3.钠水潴留和低血钾4.碳酸氢钠与胃蛋白酶合剂、维生素C合用，可使彼此的作用减弱；与钙盐、红霉素、庆大、四环素、哌替啶、硫酸镁、氯丙嗪等注射液混合可发生沉淀或分解反应。充血性心力衰竭、急慢性肾功能衰竭和缺钾患者慎用。碳酸氢钠乳酸钠进入机体后，经肝脏氧化代谢生成碳酸氢钠。临床用于治疗代谢性酸中毒，因其作用不及碳酸氢钠迅速和稳定，现已较少用。但在高钾血症或某些药物过量（如普鲁卡因、奎尼丁等）引起的心律失常伴酸血症者，仍以乳酸钠治疗为宜。过量可导致代谢性碱中毒。对于伴有休克、缺氧、肝及心功能不全者不宜使用。乳酸钠乳酸钠进入机体后，经肝脏氧化代谢生成碳酸氢钠。临床用于治疗代谢性酸中毒，因其作用不及碳酸氢钠迅速和稳定，现已较少用。但在高钾血症或某些药物过量（如普鲁卡因、奎尼丁等）引起的心律失常伴酸血症者，仍以乳酸钠治疗为宜。过量可导致代谢性碱中毒。对于伴有休克、缺氧、肝及心功能不全者不宜使用。乳酸钠复方氯化钠注射液即在生理盐水中加入氯化钾及氯化钙，又称为林格液。因为它是由英国生理学家“林格”所发明。在林格溶液的基础上再加入乳酸钠，则成为乳酸钠林格注射液，也称哈特曼溶液，每100ml含氯化钙0.02g、氯化钾0.03g、氯化钠0.6g、乳酸钠0.31g；林格液比生理盐水成分完全，可代替生理盐水使用，以调节体液、电解质及酸碱平衡；乳酸钠林格则适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病例。复方氯化钠注射液（林格液）小结利尿药排钾利尿药保钾利尿药：低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶高效能利尿药：呋塞米中效能利尿药：氢氯噻嗪主要用于严重水肿治疗水肿高血压尿崩症与高效、中效利尿药合用治疗水肿小结调节酸碱平衡药：碳酸氢钠、乳酸钠主要用于治疗脑水肿调节盐类平衡药：氯化钠、氯化钾脱水药（渗透性利尿药）：甘露醇、山梨醇、葡萄糖调节水和电解质平衡的药物用于补充电解质，调节酸碱平衡