慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病ChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)COPD的定义慢性阻塞性肺疾病（COPD,慢性阻）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和可以治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道与肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。慢性阻主要累及肺，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。慢性阻可存在多种合并症。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。COPD最常见的原因是慢支和肺气肿。COPD的三环理论慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD流行病学多见于中老年1992年普查，患病率3%近年，40岁以上，患病率8.2%目前居全球死亡原因第四位，2020年将升至第三位。病因及发病机制确切病因尚不清楚。可能有多种因素参与，并受环境与遗传的双重的作用。炎症机制、氧化应激、蛋白酶与抗蛋白酶失衡最受人们所关注吸烟和感染是最重要的两个环境因素，此外还有空气污染和职业接触等刺激因素气道哮喘慢支小气道病变阻塞性肺气肿COPD慢性支气管炎Chronicbronchitis定义慢性支气管炎（chronicbronchitis,简称慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。病因外因吸烟：焦油、尼古丁、氰氢酸感染因素：细菌、病毒大气污染：SO2、NO2、Cl2、O3气候：寒冷过敏因素：喘息型内因呼吸道局部防御及免疫功能减低；老年人肾上腺皮质功能减退植物神经功能失调：副交感N功能亢进遗传与慢支是否有关，缺乏证据发病机制吸烟感染因素大气污染气候过敏因素机体抵抗力↓气道易感性↑慢支、肺气肿、肺心病病理早期上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱失，空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；晚期粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷。肺组织结构的破坏，发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。电镜Ⅰ型细胞肿胀，Ⅱ型细胞增生；毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤，血栓形成和管腔纤维化、闭塞；肺泡壁纤维组织弥漫性增生。杯状细胞增多、鳞状上皮化生腺体呈粘液化病理生理早期：大气道功能多为正常。小气道功能异常。晚期：气道阻力↑，不可逆性气道阻塞。临床表现症状咳嗽：早晚较重，白天较轻咳痰：清晨排痰，白色粘液或浆液泡沫痰喘息或气促体征临床表现早期无异常体征；急性发作期可有散在的干、湿罗音，背部和肺底部；哮鸣音、肺气肿体征。实验室和其他检查X线检查早期无异常。晚期两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。呼吸功能检查早期常无异常；小气道阻塞→流速－容量曲线↓；闭合容积↑；FEV1%＜70％；实验室和其他检查血液检查急性期或并发肺部感染时，WBC↑、N↑喘息型EOS↑;缓解期多无变化。痰液检查涂片或培养→肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球菌等。N↑，杯状细胞↑，喘息型EOS↑。诊断标准根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可诊断。鉴别诊断支气管哮喘支气管扩张肺结核肺癌矽肺及其他尘肺治疗急性发作期治疗控制感染祛痰、镇咳解痉、平喘气雾疗法缓解期治疗加强功能锻炼避免诱发因素预防感冒预后、预防预后无并发症，预后良好迁延不愈，反复发作→COPD（阻塞性肺气肿、肺心病）。预防戒烟避免受凉，预防感冒避免刺激因素阻塞性肺气肿Obstructivepulmonaryemphysema阻塞性肺气肿定义指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏而无明显纤维化的一种疾病。病理解剖学术语肺气肿的分型老年性肺气肿代偿性肺气肿间质性肺气肿灶性肺气肿旁间隔性肺气肿阻塞性肺气肿a1-抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿病因和发病机制有害因素支气管慢性炎症管腔不完全阻塞RV↑肺泡充气过度小支气管壁软骨破坏肺泡压力↑炎性细胞释放蛋白分解酶↑肺泡融合肺大泡肺泡毛细血管受压营养障碍肺泡壁弹性↓肺气肿形成病理病理病理分型小叶中央型终末细支气管或一级呼吸性细支气管因炎症而致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。病理分型全小叶型：呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。混合型：两型同时存在一个肺内称混合型肺气肿。多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。病理生理早期细小气道病变闭合容积↑动态肺顺应性↓晚期大气道病变肺组织弹性↓RV↑，RV/TLC↑肺泡及毛细血管↓弥散面积↓通气血流比例失调通气功能障碍换气功能障碍缺氧和二氧化碳潴留呼吸衰竭临床表现症状出现了逐渐加重的呼吸困难胸闷、气急加剧呼吸衰竭的症状体征早期体征不明显桶状胸，呼吸运动↓，语颤↓；叩诊过清音，心浊音界↓肺下界和肝浊音界下降；心音遥远，呼吸音↓，呼气延长，并发感染有湿罗音。剑下心脏搏动，提示并发早期肺心病。实验室和其他检查X线检查胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。透亮度增高、肺大泡。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直；而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长。实验室和其他检查呼吸功能检查吸入支气管舒张药后FEV1/FVC%＜70％及FEV1＜80%预计值者,为不完全可逆气流受限.TLC、FRC、RV↑VC↓RV/TLC↑血气分析PaO2↓PaCO2↑代偿性呼吸性酸中毒心电图检查呈低电压并发症自发性气胸肺部急性感染慢性肺原性心脏病诊断和鉴别诊断根据慢支的病史及肺气肿的临床特征和胸部X线表现，肺功能检查存在持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件。治疗：两大治疗目标迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的慢阻肺急性加重。治疗目的改善呼吸功能解除气道阻塞控制咳嗽和痰液生成控制预防气道感染控制并发症避免吸烟、刺激因素解除精神忧虑措施适当应用解痉药物抗感染呼吸功能锻炼家庭氧疗：10－15h/d康复治疗营养支持