中国医科大学附属第二医院感染科教学教案

艾滋病acquiredimmunedeficiencysyndromeAIDS中国医科大学附属第二医院感染科在南非一教区医院中,一艾滋病病人在家庭成员的陪伴下，死于肾功能衰竭.河南新蔡爱滋村,一个艾滋病家庭漂亮的小女孩温家宝总理与因艾滋病失去亲人的儿童亲切拥抱概述全称为获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)由人免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)所引起的致命性慢性传染病主要通过性接触和血液传播病毒主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞(CD4+T淋巴细胞),使机体细胞免疫功能受损,临床表现由无症状病毒携带者发展为持续性全身淋巴结肿大综合征和艾滋病相关综合征，最后并发各种严重的机会性感染和肿瘤病原学病原体:人免疫缺陷病毒(HIV)分二个型:HIV-1和HIV-2单链RNA病毒,属于逆转录病毒科结构：圆形或椭圆形，外层为类脂包膜，内部为圆柱状核心包膜为糖蛋白gp120和gp41，gp120为外膜蛋白，与靶细胞的特异受体结合，gp41为透膜蛋白，协助HIV进入宿主细胞结构蛋白包括p24核心蛋白和p17基质蛋白病原学基因组:HIV共有9个基因3个基因编码结构蛋白：群抗原基因（gag）：p24多聚酶基因（pol）：多聚酶包膜蛋白基因（env）：gp120和gp413个调节基因：反式激活因子（tat）：对HIV基因起正调控作用病毒蛋白表达调节因子（rev）：增加gag和env基因对结构蛋白的表达负因子（nef）：抑制HIV增殖其余4个基因：病毒感染因子（vif）：促进HIV在细胞内复制R蛋白（vpr）：使HIV在巨噬细胞中增殖（仅HIV-1中）U单白（vpu）：促进HIV-1从细胞膜释放（仅HIV-2中）X单白（vpx）：HIV-2在淋巴细胞和巨噬细胞增殖所必须，促进病毒粒子的形成。病原学亚型：根据包膜蛋白基因（env）V3段碱基排列的不同，HIV-1分为11个亚型：A-J和O。我国云南分离的为B，C，E亚型靶细胞：嗜淋巴细胞性和嗜神经性主要感染CD4+T淋巴细胞也感染骨髓干细胞、单核巨噬细胞、B细胞、小神经胶质细胞等HIV-2的毒力较HIV-1弱病原学抵抗力：对热敏感，对酒精、漂白粉敏感对甲醛、紫外线和γ射线不敏感。感染后免疫：感染后中和抗体很少，作用弱。流行病学流行现状：1981年在美国首次发现爱滋病病例目前，全世界已有150个以上国家发生本病。艾滋病毒感染者的人数已经超过5000万人，（90年以前，1000万/22万，1993年，1600万/250万，1998年，3340万）每年新增艾滋病毒感染者500万人以上。已经有超过2500万人死于该病。1985年中国首次发现爱滋病病例。我国现在正处于AIDS的高速增长期，如果不花大力气控制，专家预计到2010年，我国艾滋病病毒感染者将会超过1000万。艾滋病流行最严重的地区是非洲和东南亚地区。HIV-2主要限于西非。流行病学传染源：病人和无症状携带者病毒主要存在于：血液、精子、子宫和阴道分泌物中唾液、眼泪、乳汁中也含有病毒，具有传染性，但病毒含量较少流行病学传播途径：性接触传播：主要传播途径输血注射传播途径：我国母婴传播：感染率约为15-35%其他传播途径：器官移植、人工授精一般接触不会传播艾滋病，如：工作、劳动、握手、拥抱以及公用餐具、厕所、电话、浴池等。一般接触不会传播艾滋病，如：工作、劳动、握手、拥抱以及公用餐具、厕所、电话、浴池等。流行病学易感人群：普遍易感高危人群：男同性恋者性乱交者静脉药瘾者血友病和多次输血者。发病年龄主要是50岁以下的青壮年发病机制CD4+T淋巴细胞在HIV直接和间接作用下，细胞功能受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷。其他免疫细胞也不同程度受损，导致并发各种严重的机会性感染和肿瘤。动态演示HIV病毒的感染过程发病机制CD4+T淋巴细胞受损伤的方式及表现：病毒直接损伤：HIV在细胞内大量复制导致细胞的溶解和破裂非感染细胞受累：受感染细胞表面表达gp120，可与未感染的CD4+T淋巴细胞的CD4分子结合，形成融合细胞HIV感染干细胞：HIV感染骨髓干细胞，使CD4+T淋巴细胞产生减少免疫损伤：游离的gp120与未感染的CD4+T淋巴细胞相结合，作为介导ADCC作用的抗原，使CD4+T淋巴细胞成为靶细胞在绝对计数减少前，CD4+T淋巴细胞可先出现功能障碍，对可溶性抗原识别缺陷发病机理单核吞噬细胞功能异常：单核吞噬细胞表面也有CD4分子。感染HIV的单核吞噬细胞成为病毒的贮存所，并携带病毒通过血脑屏障，对病毒的扩散起作用。B淋巴细胞损伤的异常表现：B细胞功能异常。感染早期的多克隆活化，对新抗原刺激反应性降低NK细胞损伤的异常表现：对靶细胞传递的触发机制存在障碍，与细胞因子产生障碍有关HIV感染后的免疫应答：在潜伏期，各种免疫应答抑制HIV的复制。TNF-α、IL-6可能参与HIV的激活发病机理HIV相关脑病的发病机理：HIV通过单核巨噬细胞进入脑部改变通道及细胞膜的转运功能神经细胞凋亡、死亡和功能障碍卡波济肉瘤：HIV与HHV8共同感染病理解剖组织中炎症反应少，病原繁殖多淋巴结病变：反应性病变：滤泡增殖性淋巴结肿肿瘤性病变：卡波济肉瘤、其他淋巴瘤胸腺病变：萎缩性、退行性、炎性病变中枢神经系统病变：神经胶质细胞的灶性坏死，血管周围炎性浸润和脱髓鞘改变临床表现HIV感染人体后分为四期。潜伏期长，2-10年1期：急性感染。部分病人症状类似传染性单核细胞增多症。可出现血小板减少，CD8+T细胞升高，CD4/CD8比例倒置，血液中可检出HIV及p24抗原。持续3-14天后症状可自然消失临床表现2期：无症状感染。临床上没有症状，血清中能检出HIV及HIV核心蛋白和包膜蛋白抗体，有传染性。持续2-10年或更长，平均5年。3期：持续性全身淋巴结肿大综合征。除腹股沟淋巴结以外，全身其他部位两处或两处以上淋巴结肿大。淋巴结反应性增生，持续肿大3个月以上临床表现4期：艾滋病。5种表现：体质性疾病：艾滋病相关综合征—持续1个月以上的不规则发热或低热、乏力、盗汗、体重下降达10%以上，慢性腹泻、易感冒，肝脾肿大神经系统症状：头痛、癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等严重的细胞免疫缺陷，出现各种机会型病原体感染：卡氏肺孢子虫肺炎、念珠菌、巨细胞病毒等免疫缺陷继发肿瘤：卡氏肉瘤、淋巴瘤等免疫缺陷并发的其他疾病：慢性淋巴细胞性间质性肺炎卡氏肺孢子虫肺炎临床表现艾滋病患者常见各系统的临床表现：肺部：卡氏肺孢子虫肺炎和巨细胞病毒肺炎最常见。临床上起病隐匿，以发热、干咳、和渐进性呼吸困难为主胃肠道：口腔炎、食管炎或溃疡；腹泻和体重减轻；肛周疱疹病毒感染和疱疹性直肠炎，肝脏受累，肝肿大和ALT神经系统：机会性感染；机会性肿瘤；HIV感染皮肤粘膜：卡氏肉瘤，口唇、外阴、肛周病毒感染，霉菌感染，口腔粘膜念珠菌感染、口腔毛状白斑眼部：弓形虫、巨细胞病毒感染，卡氏肉瘤血液系统：血小板减少和粒细胞减少临床表现HIV感染临床分三类：CDC与WHO提出A类：急性HIV感染、无症状HIV感染和持续性全身淋巴结肿大综合征B类：HIV相关细胞免疫缺陷引起的临床表现C类：出现神经系统症状，机会性病原体感染，继发肿瘤及并发的其他疾病临床表现每类根据CD4+T淋巴细胞和总淋巴细胞数分三级：1、CD4+T淋巴细胞0.5×109/L,总淋巴细胞数2.0×109/L2、CD4+T淋巴细胞（0.2-0.49)×109/L,总淋巴细胞数(1.0-1.9)×109/L3、CD4+T淋巴细胞0.2×109/L,总淋巴细胞数1.0×109/L诊断流行病学资料：艾滋病的高危因素,如性乱交、静脉药瘾、输血制品等临床表现：高危人群存在下列情况两项或两项以上者，考虑艾滋病可能：1）体重下降10%以上。2）慢性咳嗽或腹泻1个月以上。3）间歇或持续发热1个月以上。4）全身淋巴结肿大。5）反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染。6）口咽念珠菌感染诊断实验室检查：常规检查：不同程度贫血、白细胞计数降低。尿常规常发现尿蛋白免疫学检查：T细胞绝对计数下降，CD4/CD81.0。对有丝分裂原的皮肤试验阴性（细胞免疫受损），β2微球蛋白和新蝶呤升高。病原学检查：HIV-1抗体检查：p24抗体和gp120抗体，ELISA两次阳性，用免疫印迹（WB）和固相放射免疫沉淀试验（SRIP）确诊。抗原检查：ELISA法检测p24抗原。HIVRNA检测：RT-PCR或Northernblot。估计预后，考核疗效鉴别诊断特发性CD4+T淋巴细胞减少症：病原学检查继发性CD4+T淋巴细胞减少症：肿瘤、自身免疫性疾病、化疗和免疫抑制治疗预后无症状感染期可达10年以上。进展为艾滋病后平均存活期12-18个治疗治疗原则：无特效治疗方法，早期抗病毒治疗是关键抗病毒治疗：1）核苷类逆转录酶抑制剂：与逆转录酶结合2）非核苷类逆转录酶抑制剂：迅速抗病毒3）蛋白酶抑制剂：阻断复制成熟过程蛋白质合成目前主张联合治疗（三明治疗法、鸡尾酒疗法或HAART治疗），终生治疗，抑制HIV从潜伏感染的细胞中复制和维持症状的持续缓解治疗免疫治疗：IL-2与抗病毒药物同时应用并发症的治疗：卡氏肺孢子虫肺炎：戊烷脒，复方磺胺甲恶唑卡氏肉瘤：AZT与干扰素联合治疗，化疗隐孢子虫感染：螺旋酶素弓形虫感染：螺旋霉素或克林霉素联合乙胺嘧啶巨细胞病毒感染：更昔洛韦隐球菌脑膜炎：氟康唑或两性霉素B治疗支持及对症治疗：输血、营养支持、补充维生素（VB12、叶酸）预防性治疗：OT或PPD试验阳性，异烟肼治疗1个月。CD4+T淋巴细胞0.2×109/L者,预防肺孢子虫肺炎，戊烷脒吸入或口服TMP-SMZ医务人员被污染针头刺伤或实验室意外：2小时内AZT治疗4-6周预防控制传染源：切断传播途径：保护易感人群：2005年艾滋病日主题－遏制艾滋，履行承诺(stopAIDS,keepthepromise)