椎旁神经阻滞

椎旁神经阻滞Newbenefitsfromanoldprocedure华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室万里主要内容椎旁阻滞的历史椎旁阻滞在多模式镇痛中的地位椎旁阻滞解剖基础椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声）椎旁阻滞局麻药选择椎旁阻滞的应用及循证椎旁阻滞的前世今生1905年HugoSellheim首例PVB实施1930年双侧PVBT11、T12用于分娩镇痛1950年挪威广泛用于胸廓成形术1960年起陷入低谷，TEA成为胸科、腹部手术镇痛金标准1979年Eason和Wyatt再次提出连续胸段PVB1995年以来引起极大热情，文艺复兴PVB分类PVB分类cervicalthoracic(T1–10)thoraco-lumbar(T11–L2)lumbarorpsoascompartment(L2–5)麻醉与镇痛的挑战手术病人复杂性增加人口老龄化肥胖各种合并症手术要求的改变早日下床活动快速康复日间手术硬膜外镇痛的地位日益下降①与其他方法相比对病人预后结局无显著优势②发生并发症的危险比以往报道的更高③微创手术和/或日间手术病人优先，人性化服务/舒适医疗关注药物配伍而不是技术改变无阿片药物术后镇痛多模式术后镇痛SitesofactionoflocalanaestheticsNO硬膜外镇痛还是金标准吗？双侧阻滞循环不稳定对凝血功能要求严格并发症严重而持久硬膜外脓肿硬膜外血肿脊髓损伤脊髓前动脉综合征镇痛衔接紧密(术中&术后)/减轻PPP交感神经阻滞、消除应激反应显著减少阿片药物用量（Morbidobesity)抗凝治疗病人仍可考虑改善呼吸功能/循环稳定/PONV少/尿潴留少PVB减少术后肺部并发症，保持75%肺功能，而TEA55%早期康复训练/快速恢复/改善生活质量/缩短住院日为何选择PVBElsavedH,etal.CardiothoracVascAnesth.2012Feb;26(1):78-82.M.HAdreae,etal.BJA.2013；111（5）：711-720.椎旁阻滞适应证剖胸手术乳腺手术肝、胆手术泌尿外科手术疝气手术四肢手术外伤，慢性疼痛胸段椎旁间隙解剖椎旁神经阻滞解剖基础ManojKumarKarmakar,etal.AnesthAnalg2012;115:1246–50椎旁阻滞穿刺技术坐位或者侧卧位、俯卧位术前或者术后，术中（外科直视下）椎旁间隙确认体表定位——阻力消失（空气、盐水）压力逆转神经刺激器超声定位体表定位PVB患者坐位或侧卧屈曲位确认棘突节段，中线旁开2.5-3cm为穿刺点穿刺针垂直进针，碰到横突，向头端或者尾端调整方向继续进针大约1cm，低阻注射器感觉阻力消失回抽没有血液、脑脊液、气体，注射实验剂量局麻药多点阻滞优于单点阻滞，但风险相应增高术前阻滞优于术后阻滞体表定位PVB阻滞WalkDown,NotUptoFindtheParavertebralSpaceStevenB.Poter,ertal.AnesthAnalg,2013,117:280-281.神经刺激器引导PVB体表定位——中线旁开2-2.5厘米10cm绝缘穿刺针1%利多卡因局部浸润垂直进针，直到出现椎旁肌肉收缩继续进针，突破肋横突韧带，出现相应节段肋间肌收缩调整穿刺针，在电流0.4—0.6mA之间仍有肌肉收缩注射局麻药0.06ml/kg5分钟后测阻滞平面和范围超声定位PVBPushetal.2000-----穿刺前超声测量穿刺深度，LORHaraetal.2009----超声辅助，outofplan,依靠LOR，观察注射局麻药后胸膜移动Riainetal.2010-------RealtimePVB，inplan,实时观察针尖位置和药物扩散，穿刺置管椎旁神经阻滞超声影像3D超声成像ManojKumarKarmakar,etal.AnesthAnalg2012;115:1246–50超声定位PVB实施体位：坐位、侧卧、俯卧病人麻醉、镇静、清醒5-10MHz探头，平行于棘突连线，外侧2.5-3cm，矢状面旁正中垂直切面，穿刺针突破CTL，注药观察胸膜推移和药物扩散AttilaBondár,etal.MedicalUltrasonography.2010;12(3):223-227.超声定位PVB实施超声探头位置与成像ParavertebralblockviathesurgicalfieldReiKobayashi,etal.SurgToday.2013;43:963–969PVB穿刺深度体重与椎旁阻滞进针深度关系连续椎旁神经阻滞cPVB对于术后镇痛非常有效椎旁间隙较小，一般置管2～4cm与EA镇痛相比优势显著而副作用较少乳腺、胸科手术T4、肝脏胆囊T6、肾脏T8抗凝治疗病人仍可应用cPVB双侧cPVBT8～T10适用于腹部手术BurnsDA,etal.AnesthAnalg,2008,107:339-41.GierlB,etal.ASRA,2010.cPVB置管技术严格无菌操作（ASRA推荐流程）置管困难时可改变穿刺针的角度和斜面方向（慢进、旋转、后退，不同部位难易不同）先注射药液（葡萄糖）可扩张间隙，便于导管置入神经刺激型导管电流在0.3～0.6mA之间仍有胸壁或上腹部肌肉收缩可确定位置超声下导管尖端位于CTL和壁层胸膜之间，可通过注射试验判断超声引导连续PVB阻滞导管固定及管理固定：无菌丝线缝扎固定透明敷贴固定皮下隧道固定管理：每天随访1～2次观察穿刺部位有无红肿、压痛、渗出检查导管是否移位镇痛效果、副作用、感觉和运动功能、满意度评分检查输注系统运行情况、局麻药用量药物选择布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因PVB局麻药用量高于TEA，大剂量局麻药、持续输注可改善镇痛效果单次大剂量注射都可能出现局麻药中毒报道的持续输注布比卡因神经毒性罗哌卡因添加佐剂阿片类、肾上腺素、可乐定（右旋美托咪定）（镇静、低血压）可能会延长阻滞时间，但临床效果和价值尚未确定。1、IlfeldBM,etal.AnesthAnalg,2005,100:1172–1178.2、BorgeatA,etal.AnesthAnalg,2001,92:218–23.J.E.Chelly,etal.BritishJournalofAnaesthesia,2012,105(S1):i86–i96.穿刺针和导管尖端位置与药物扩散C.Luyet,etal.BritishJournalofAnaesthesia106(2):246–54(2011)DanielaMarhofer,etal.Anesthesiology,2013;118(5):1106-1112.PVB药物扩散形式儿童PVBSYHoo,etal.ThejournalofInternationalMedicalResearch.2012,40:2370-2380.乳腺手术PVB一般阻滞T1-T5可以满足各种乳腺手术麻醉单纯乳房切除术T2-T5乳腺部分切除术T2-T4乳腺扩大根治术T1-T5（腋窝）可以显著减少乳腺癌术后慢性疼痛的形成（8%vs25∽60%)可能减少乳腺癌手术后肿瘤复发（Tooearlytosay?)MichelleChiu,etal.AnnSurgOncol.2014;21:795–801.FarajW.etal.Anesthesiology,2014;120:703-713.麻醉对肿瘤手术病人的远期影响肿瘤病人手术麻醉要点JamesS.Green,etal.JCanAnesth.2013;60:1248–1269.Stillearlytosay乳腺癌患者罗哌卡因PVB复合丙泊酚TCI或TIVA与传统平衡麻醉比较3年肿瘤复发率：PVB+丙泊酚组6%传统平衡麻醉组24%3～4年肿瘤复发转移率下降79%ExadaktylosAK,etal.Anesthesiology2006;105:660–4胸科手术疼痛特点手术创伤大，时间长疼痛性质为伤害性疼痛和神经源性疼痛疼痛程度剧烈，持续时间长因深呼吸、咳嗽疼痛加重胸管引流进一步加重疼痛，肩部疼痛疼痛导致一系列严重并发症剖胸后慢性疼痛综合征发生率高AlanRomero,etal.SeminThoracicSurg.2013;25:116–124.•胸科手术疼痛特点ropivacaineT10或T110.75%的Ropivacaine单次注射，芬太尼PCIAPVB在微创快通道心脏手术应用镇痛完善，减少阿片药物用量减轻应激反应早期拔管（90%inOR）减少并发症减少ICU留观时间无凝血功能之忧EduardoS.Rodrigues,etal.JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia.2014;28:64–68.并发症及防范•严格无菌操作感染：•抗凝病人避免多次穿刺局部血肿：•药物安全剂量，个体化局麻药中毒：•注药时出现疼痛或退缩反应神经损伤：•避免向内侧进针，注药前回抽全脊麻：•局麻药肌肉注射，细针穿刺椎旁肌肉疼痛：感谢聆听[e-mail]13638670601