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腹腔镜下无张力疝修补术TAPP腹腔镜疝修补术概述随着外科腹腔镜技术的发展，微创手术治疗外科疾病已成为当今发展趋势。腹腔镜疝修补术（laparoscopicinguinalherniarepair，LIHR）在1982年就有了报道，目前我们所用的腹腔镜疝修补术是经腹腔途径腹膜前补片置入术(transabdominalpreperitonealprosthetic,TAPP)。腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）Laparoscopicinguinalherniarepair（1）完全腹膜外修补术（totallyextraperitonealTEP）（2）经腹腹膜前疝修补术（transabdominalpreperitonealTAPP）（3）腹膜内补片植入术疝修补术（intraperitonealonlaymeshIPOM）LIHR手术的合理性1.符合病因学说，腹横筋膜重建。2.符合解剖结构，完全修复了腹股沟部位的薄弱区域。3.符合力学原理，有效缓冲腹腔内压力的冲击。LIHR手术的适应证Indication•优先考虑：双侧疝和复发疝•适用于：I型、II型、III型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝腹股沟疝分型（供参考）中华外科学会疝和腹壁外科学组，2001四型：I型：疝环直径2.5cmII型：疝环直径2.5cmIII型：疝环直径2.5cm，腹横筋膜不完整，腹股沟管后壁缺损*IV型：复发疝，滑疝*腹横肌腱弓下缘和腹股沟韧带上缘的间隙内无腱膜及肌肉组织LIHR手术的禁忌证Contra-indication1.不能耐受麻醉和气腹者。2.严重出血倾向者。3.嵌顿疝、绞窄疝。4.腹腔手术后严重粘连者。5.复杂滑动疝。6.合并妊娠者。LIHR手术的优点Advantages1.切口小，疼痛轻，美观。2.避免了由于切口所致的组织损伤，神经损伤，切口感染。3.局部的紧张感，异物感轻微。4.空间大，视野清晰，解剖标志明显，补片易于放置到位，展平。LIHR手术的优点Advantages5.术中可探查是否有隐匿疝，并得到及时的治疗。6.治疗双侧疝、复合疝与复发疝具有一定的优势。7.允许患者术后更早的回复非限制性活动。TAPP手术步骤①戳孔位置：一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两侧腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。TAPP手术步骤②腹膜的切开：进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。TAPP手术步骤③疝囊的分离：腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。TAPP手术步骤直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。TAPP手术步骤④腹膜前间隙的分离:腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保证能植入10cm×15cm的补片。解剖结构的辨认AnatomyTAPP手术步骤⑤补片的平铺和固定:补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。TAPP手术步骤⑤补片的平铺和固定:通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。TAPP手术步骤⑥腹膜的关闭:可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。通用3D补片Aspide3DMesh材料特点Features•聚丙烯材料经特殊工艺热压成形Areinforcementnetmadeofnon-woven,non-knittedandnon-resorbablepolypropylene•具有皱缩率低（5%）Lessshrinkage•组织长入性好Excellentcolonization•术后慢性疼痛发生率低Lesspost-operativechronicpain通用3D补片Aspide3DMesh结构特点1三维立体定位补片解剖立体结构2透视定位孔提高医生手术精准率3左右侧兼容，便于操作4更少固定，降低术后慢性疼痛规格：15*11cm,13*10cm精索血管分叉Cooper韧带巴德3D补片Bard3DMesh材料特点Features1.单丝聚丙烯，与组织产生尼龙拉扣效应MonofilamentPTEEstitchesminimizestheriskofadhesionstotheprosthesis2.加强边缘reinforcededge–保持形状Formed–防止毛边SealededgesprovideonoverhangofePTFEwithoutcompromisingthepolypropyleneBardmeshside.巴德3D补片—结构特点：与腹股沟区拟合的三维结构尖端外侧缘隆起部分与腹股沟韧带的轴线相一致凹口与髂外血管位置一致加强边缘内侧指示标志便于放置定位巴德3D补片规格：13.7*8.5cm,16*10.8cm,17.3*12.4cm分左右侧谢谢各位同仁