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中西医结合骨伤科学中西医结合骨伤科学第四章治疗方法【目的要求】1．掌握伤科疾病的治疗总原则。2．掌握伤科药物内治法的原则，熟悉各内治法的功效、适应症、禁忌症3．熟悉伤科药物外治法的原则，了解伤科各种外治法的临床应用。4.掌握正骨手法的操作要领及注意事项。5.掌握外固定中夹板固定作用机理及操作步骤，熟悉其他外固定方法。6.了解内固定方法及临床应用。治疗原则辨证论治----纠正病因改善症状动静结合----固定与活动统一筋骨并重----骨与软组织并重内外兼顾----局部与整体兼顾医患合作----医疗措施与患者密切配合第一节药物药物疗法是在对损伤作出正确诊断以后，运用祖国医药学理论选择方药，内、外应用，治疗伤科疾病的一种重要方法。内治法骨伤内治法骨病内治法外治法贴敷搽擦熏洗热熨骨伤内治法初期(1-2周)攻下逐瘀行气消瘀清热凉血开窍活血中期(3-6周)和营止痛接骨续筋后期(7周以后)补气养血补益肝肾补养脾胃舒筋活络部位辨证法上中下头、四肢、胸、腹、腰、小腹主方+部位引药清热解毒温阳驱寒祛痰散结驱邪通络骨病内治法一、内治法(1)初期治法①攻下逐瘀法：本法适用于损伤早期蓄瘀，大便不通，腹胀拒按，苔黄，脉洪大而数的体实患者。临床多应用于胸、腰、腹部损伤蓄瘀而致阳明腑实证，常用方剂有大成汤、桃核承气汤、鸡鸣散加减等。②行气消瘀法：为伤科内治法中最常用的一种治疗方法。适用于损伤后有气滞血瘀，局部肿痛，无里实热证，或有某种禁忌而不能猛攻急下者。常用的方剂有消瘀活血为主的桃红四物汤、活血四物汤、复元活血汤或活血止痛汤；(1)初期治法③清热凉血法：本法包括清热解毒与凉血止血两法。适用于跌仆损伤后热毒蕴结于内，引起血液错经妄行，或创伤感染，邪毒侵袭，火毒内攻等证。常用的清热解毒方剂有五味消毒饮、龙胆泻肝汤、普济消毒饮；凉血止血方剂有四生丸、小蓟饮子、十灰散、犀角地黄汤等。④开窍活血法：本法是用辛香开窍、活血化瘀、镇心安神的药物，以治疗跌仆损伤后气血逆乱、气滞血瘀、瘀血攻心、神昏窍闭等危重症的一种救急方法。适用于头部损伤或跌打重症神志昏迷者。常用的方剂有黎洞丸、夺命丹、苏合香丸等。(2)中期治法①和营止痛法：适用于损伤后，虽经消下等法治疗，但仍气滞瘀凝，肿痛尚未尽除，而继续运用攻下之法又恐伤正气。常用方剂有和营止痛汤、橘术四物汤、定痛和血汤、和营通气散等。②接骨续筋法：本法是在和法的基础上发展起来的。适用于损伤中期，筋骨已有连接但未坚实者。瘀血不去则新血不生，新血不生则骨不能合，筋不能续，所以使用接骨续筋药，佐活血祛瘀之药，以活血化瘀、接骨续筋。常用的方剂有续骨活血汤、新伤续断汤、接骨丹、接骨紫金丹等。(3)后期治法①补气养血法：使用补养气血药物，使气血旺盛以濡养筋骨的治疗方法。凡外伤筋骨，内伤气血以及长期卧床，出现气血亏损、筋骨萎弱等证候，均可应用本法。补气养血法是以气血互根为原则，临床应用本法时常需区别气虚、血虚或气血两虚，从而采用补气为主、补血为主或气血双补。损伤气虚为主，用四君子汤；损伤血虚为主，用四物汤；气血双补用八珍汤或十全大补汤。气虚者，如元气虚常投以扶阳药补肾中阳气，方选参附汤；中气虚方用术附汤；卫气虚用芪附汤；如脾胃气虚可选用参苓白术散；中气下陷用补中益气汤。②补益肝肾法：本法又称强壮筋骨法，凡骨折、脱位、筋伤的后期，年老体虚、筋骨萎弱、肢体关节屈伸不利、骨折迟缓愈合、骨质疏松等肝肾亏虚者，均可使用本法加强肝肾功能，加速骨折愈合，增强机体抗病能力，以利损伤的修复。常用的方剂有壮筋养血汤、生血补髓汤；肾阴虚用六味地黄汤或左归丸；肾阳虚用金匮肾气丸或右归丸；筋骨萎软、疲乏衰弱者用健步虎潜丸、壮筋续骨丹等。(3)后期治法③补养脾胃法：本法适用于损伤后期，因耗伤正气，气血亏损，脏腑功能失调，或长期卧床缺少活动，而导致脾胃气虚，运化失职，饮食不消，四肢疲乏无力，肌肉萎缩者。胃主受纳，脾主运化，补益脾胃可促进气血生化，充养四肢百骸，为损伤后期常用之调理方法。常用方剂有补中益气汤、参苓白术散、归脾汤、健脾养胃汤等。④舒筋活络法：本法适用于损伤后期，气血运行不畅，瘀血未尽，腠理空虚，复感外邪，以致风寒湿邪人络，遇气候变化则局部症状加重的陈伤旧疾的治疗。本法主要使用活血药与祛风通络药，以宣通气血，祛风除湿，舒筋通络。如陈伤旧患寒湿入络者用小活络丹、大活络丹、麻桂温经汤；损伤血虚兼风寒侵袭者，用疏风养血汤；肢节痹痛者，用蠲痹汤、宽筋散、舒筋汤、舒筋活血汤；腰痹痛者，用独活寄生汤、三痹汤。2．损伤部位辨证治法(1)按部位辨证用药法头面部用通窍活血汤、清上瘀血汤；四肢损伤用桃红四物汤；胸胁部伤可用复元活血汤；腹部损伤可用膈下逐瘀汤；腰及小腹部损伤可用少腹逐瘀汤、大成汤、桃核承气汤；全身多处损伤可用血府逐瘀汤或身痛逐瘀汤加味。(2)主方加部位引经药①损伤早期治拟活血化瘀、消肿止痛，方选桃红四物汤；②筋伤中期治拟活血舒筋、祛风通络，方选橘术四物汤；③骨折者治拟接骨续筋，方选新伤续断汤。④辨证加减：上肢损伤加桑枝、桂枝、羌活、防风；头部损伤若伤在巅顶加藁本、细辛，两太阳伤加白芷，后枕部损伤加羌活；肩部损伤加姜黄；胸部损伤加柴胡、郁金、制香附、苏子；两胁肋部损伤加青皮、陈皮、延胡；腰部损伤加杜仲、补骨脂、川断、狗脊、枸杞、桑寄生、萸肉等；腹部损伤加炒枳壳、槟榔、川朴、木香；小腹部损伤加小茴香、乌药；下肢损伤加牛膝、木瓜、独活、千年健、防己、泽泻等。㈡骨病内治法1．清热解毒法：适用于骨痈疽，热毒蕴结于筋骨或内攻营血诸证。骨痈疽早期可用五味消毒饮、黄连解毒汤或仙方活命饮合五神汤加减。2．温阳驱寒法：适用于阴寒内盛之骨痨或附骨疽。本法是用温阳通络的药物，使阴寒凝滞之邪得以驱散。流痰初起，患处漫肿酸痛，不红不热，形体恶寒，口不作渴，小便清利，苔白，脉迟等内有虚寒现象者，可选用阳和汤加减㈡骨病内治法3．祛痰散结法：适用于骨病见无名肿块，痰浊留滞于肌肉或经隧之内者。骨病的症瘕积聚均为痰滞交阻、气血凝留所致。此外，外感六淫或内伤情志，以及体质虚弱等，亦能使气机阻滞，液聚成痰。本法在临床运用时要针对不同病因，与下法、消法、和法等配合使用，才能达到化痰、消肿、软坚之目的。常用方剂有二陈汤、温胆汤、苓桂术甘汤等。4．祛邪通络法：适用于风寒湿邪侵袭而引起的各种痹证。祛风、散寒、除湿及宣通经络为治疗痹证的基本原则，但由于各种痹证感邪偏盛及病理特点不同，辨证时还应灵活变通。常用方剂有蠲痹汤、独活寄生汤、三痹汤等。二、外治法敷贴药敷药薄帖药散搽擦药酒剂油膏油剂熏洗药热熏湿洗热熨药风寒沙熨药其他1．药膏(又称敷药或软膏)(1)药膏的配制……;(2)药膏的种类①消瘀退肿止痛类：适用于骨折、筋伤初期肿胀疼痛剧烈者，可选用消瘀止痛药膏、定痛膏、双柏膏、消肿散、散瘀膏等药膏外敷。②舒筋活血类：适用于扭挫伤筋，肿痛逐步减退之中期患者。可选用三色敷药、舒筋活络药膏、活血散等药膏外敷。③接骨续筋类：适用于骨折整复后，位置良好、肿痛消退之中期患者。可选用外敷接骨散、接骨续筋药膏、驳骨散等。④温经通络类：适用于损伤日久，复感风寒湿邪者。发作时肿痛加剧，可用温经通络药膏外敷；或在舒筋活络类药膏内酌加温散风寒、利湿的药物外敷。⑤清热解毒类：适用于伤后感染邪毒，局部红、肿、热、痛者。可选用金黄膏、四黄膏。⑥生肌拔毒长肉类：适用于局部红肿已消，但创口尚未愈合者，可选用象皮膏、生肌玉红膏、红油膏等。1．药膏(又称敷药或软膏)(3)药膏临床应用注意事项①药膏在临床应用的方法②药膏的换药时间③药膏一般随调随用，④少数患者对敷药及膏药过敏2．膏药(1)膏药的配制将药物碾成细末配以香油、黄丹或蜂蜡等基质炼制而成。①熬膏药肉：②摊膏药：③掺药法：2．膏药(2)膏药的种类①治损伤与寒湿类：适用于损伤者，有坚骨壮筋膏；适用于风湿者，有狗皮膏、伤湿宝珍膏等；适用于损伤与风湿兼证者，有万灵膏、损伤风湿膏等；适用于陈伤气血凝滞、筋膜粘连者，有化坚膏。②提腐拔毒生肌类：适用于创伤而有创面溃疡者，有太乙膏、陀僧膏等。一般常在创面另加药散，如九一丹、生肌散等。(3)膏药临床使用注意事项①膏药有较多的药物组成，适用多种疾患。一般较多应用于筋伤、骨折的后期，若新伤初期有明显肿胀者，不宜使用。②对含有丹类药物的膏药，由于含四氧化三铅或一氧化铅，X线不能穿透，所以作X线检查时应取下。3．药散又称药粉、掺药。药散的配制是将药物碾成极细的粉末，收贮瓶内备用。使用时可将药散直接掺于伤口处，或置于膏药上，将膏药烘热后贴患处，按其功用可分六类：①止血收口类：适用于一般创伤出血撒敷用，常用的有桃花散、花蕊石散、金枪铁扇散、如圣金刀散、云南白药等。②祛腐拔毒类：适用于创面腐脓未尽，腐肉未去，窦道形成或肉芽过长的患者。常用红升丹、白降丹。③生肌长肉类：适用于脓水稀少，新肉难长的疮面，常用的有生肌八宝丹等，也可与祛腐拔毒类散剂掺和在一起应用，具有促进新肉生长、疮面收敛、创口迅速愈合的作用。3．药散④温经散寒类：适用于损伤后期，气血凝滞疼痛或局部寒湿侵袭患者，常用的有丁桂散、桂麝散等，具有温经活血、散寒逐风的作用，故可作为一切阴证的消散掺药。⑤散血止痛类：适用于损伤后局部瘀血结聚肿痛者，常用的有四生散、消毒定痛散等，具有活血止痛的作用。四生散对皮肤刺激性较大，使用时要注意皮肤药疹的发生。⑥取嚏通经类：适用于坠堕、不省人事、气塞不通者。常用的有通关散等，吹鼻中取嚏，使患者苏醒。二、外治法㈡搽擦药1．酒剂又称为外用药酒或外用伤药水，是用药与白酒、醋浸制而成，一般酒醋之比为8：2，也有单用酒浸者。2．油膏与油剂用香油把药物熬煎去渣后制成油剂，或加黄蜡或白蜡收膏炼制而成油膏。㈢熏洗湿敷药1．热敷熏洗先用热气熏蒸患处，待水温稍减后用药水浸洗患处。(1)新伤瘀血积聚者：用散瘀和伤汤、海桐皮汤、舒筋活血洗方。(2)陈伤风湿冷痛、瘀血已初步消散者：2．湿敷洗涤使用方法是“以净帛或新棉蘸药水”，“渍其患处”。二、外治法㈣热熨药1．坎离砂又称风寒砂。用铁砂加热后与醋水煎成药汁搅拌制成，临用时加醋少许拌匀置布袋中，数分钟内会自然发热，热熨患处，适用于陈伤兼有风湿症者。2．熨药俗称“腾药”。将药置于布袋中，扎好袋口放在蒸锅中蒸气加热后熨患处，适用于各种风寒湿肿痛症。能舒筋活络，消瘀退肿。常用的有正骨熨药等。3．其他如用粗盐、黄砂、米糠、麸皮、吴茱萸等炒热后装入布袋中热熨患处。民间还采用葱姜豉盐炒热，布包罨脐上治风寒。达些方法，简便有效，适用于各种风寒湿型筋骨痹痛、腹胀痛及尿潴留等症。第二节手法手法在伤科治疗中占有重要地位，是伤科四大治疗方法(手法、固定、药物、练功)之一。一、正骨手法的注意事项1.明确诊断2.密切注意全身情况变化3.掌握复位标准4.抓住整复时机5.选择适当麻醉6.作好整复前的准备7.参加整复人员精力要集中8.切忌使用暴力9.尽可能一次复位成功10.避免X线伤害二、正骨手法操作要领1.拔伸是正骨手法中重要步骤，用于克服肌肉拮抗力，矫正患肢的重叠移位，恢复肢体的长度。2.旋转主要矫正骨折断端的旋转畸形。3.屈伸术者一手固定关节的近段，另一手握住远段沿关节的冠轴摆动肢体，以整复骨折脱位。4.提按纠正前后(上下)侧方移位,拇指压突起端,四指提下陷端.5.端挤纠正内外侧(即左右侧)移位用端挤手法6.摇摆摇摆手法用于横断型、锯齿型骨折。7.触碰又称叩击手法，用于须使骨折部紧密嵌插者，横型骨折发生于干骺端时，骨折整复夹板固定后，可用一手固定骨折部的夹板，另一手轻轻叩击骨折的远端，使骨折断端紧密嵌插，复位更加稳定。8.分骨是用于矫正两骨并列部位的骨折，如尺桡骨双骨折，胫腓骨、掌骨与跖骨骨折等，骨折段因受骨间膜或骨间肌的牵拉而呈相互靠拢的侧方移位。9.折顶横断或锯齿型骨折，如患者肌肉发达，单靠牵引力量不能完全矫正重叠移位时，可用折顶法。10.回旋多用于矫正背向移位的斜型、螺旋型骨折，或有软组织嵌入的骨折。11.蹬顶通常一个人操作，常用在肩、肘关节脱位以及髋关节前脱位。12.杠杆本法是利用杠杆为支撑点，力量较大，多用于难以整复的肩关节脱位或陈旧性脱位。第