抗菌药物目录外药品临时采购申请表

药品通用名称剂型规格数量患者姓名性别年龄科别住院号床号申请科室主任申请日期：药剂科意见感染科意见医务科意见主管院长意见签字：日期：备注：2.针对所需病人一次性采购。同一商品名药品临时购买不得超过5次。3.以上项目填写完整，尤其是使用理由应重点填写。医院抗菌药物目录外药品临时采购申请表申请药物药敏试验结果使用理由使用对象临床诊断1.因特殊感染患者治疗需要使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。