经腹腹膜前修补手术(TAPP)

经腹腹膜前修补手术（TAPP）经腹腹膜前修补手术（Transabdominalpreperitoneal，TAPP）于1992年首次报道，其本质是利用腹腔镜器械、通过后经路所进行的一种腹膜前腹股沟疝修补手术，其特点是先进入腹腔，打开腹膜后将疝囊回纳，在腹膜前间隙植入补片，覆盖肌耻骨孔，最后再关闭腹膜。第一节手术适应证和禁忌证【适应证】1.腹横筋膜薄弱的患者，如中老年患者、直疝或复合疝患者等。2.腹内压增高的患者，如存在慢性支气管炎、便秘、前列腺肥大等合并症的患者。3.希望尽快恢复体力活动的患者。4.双侧疝和复发疝患者。【禁忌证】1.不能耐受全麻的患者。2.腹腔内广泛粘连无法分离的患者。3.腹腔内感染、腹膜炎患者。4．绞窄性腹股沟疝患者。5．不适宜植入补片的患者。第二节手术方法【术前准备】与开放式手术相同【麻醉】首选气管内插管，全身麻醉。也有椎管内麻醉的报道。【体位】头低脚高10~15度平卧位。患侧手臂外展供静脉输液用，对侧手臂内置与身体平行。双侧疝时两侧手臂均内置，静脉输液可通过足背静脉进行。术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧持镜。监视器置于手术台下方正中（图1-1）。图1-1手术室布局（右侧疝）【手术步骤】1．套管穿刺：脐孔穿刺，建立CO2气腹至12~15mmHg。常规置入三个套管：脐孔置10mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔，三个戳孔构成以疝为圆心的同心弧（图1-2）。双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。图1-2套管穿刺部位（右侧疝）2．腹腔探查：进入腹腔后，首先要辨认5条脐韧带和3个陷窝（图1-3），其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。1）脐韧带：（1）脐正中韧带（Foldumbilicalmedian）：脐正中韧带位于中央，是中线的标志。该韧带是腹膜在正中线上膀胱底部到脐之间形成的皱襞，是脐尿管闭塞后的残留痕迹，通常不会很明显。（2）脐内侧韧带（Foldumbilicalmedial）：是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱折，位于脐正中韧带的两侧，很容易辨认。每个人的脐内侧韧带大小都是不一样的，即使是同一个人，两侧的脐内侧韧带也可能不同。（3）脐外侧韧带（Foldumbilicallateral）：是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱折，左右各一，分别位于脐内侧韧带的外侧。较肥胖的患者，由于该部位填满了脂肪组织而不易分辨。2）陷窝：5条脐韧带将腹股沟部位的腹膜前区域分成三个陷窝：（1）膀胱上窝：位于两条脐内侧韧带之间，里面有膀胱，该陷窝的前方有腹直肌保护。（2）内侧陷窝：位于脐内侧韧带与脐外侧韧带之间，是腹股沟直疝突出的部位。（3）外侧陷窝：位于脐外侧韧带的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。图1-3脐韧带和陷窝3．打开腹膜：在疝缺损上缘自脐内侧韧带至髂前上棘切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙（图1-4）。切开腹膜时有两点需注意：①内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胱；②切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。所有的操作均在腹横筋膜后方进行，无需打开腹横筋膜。图1-4打开腹膜（右侧疝）4．疝囊的处理：斜疝、直疝和股疝的疝囊处理时有各自的特点：1）斜疝疝囊：位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，将斜疝疝囊从腹股沟管内拉出并向腹腔内高位回纳，回纳后的疝囊是不需要结扎的。在剥离斜疝疝囊时需注意以下几点：①疝囊后方有输精管和精索血管，疝囊周围有一些蔓状静脉丛、腹横筋膜衍生的精索内筋膜、以及来源于腹内斜肌和精索外筋膜的提睾肌纤维等各种成份，在分离回纳时要注意保护这些结构（图1-5）；②肥胖的病人疝囊外面往往会有一些脂肪结蒂组织或“脂肪瘤”，需要分离后才能辨清疝囊，较大的“脂肪瘤”应该切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发；③传统手术中，斜疝疝囊回纳至内环口已属高位游离，但在腔镜手术中，因为需要植入补片，必须将疝囊继续向近端游离，即将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管与输精管再游离6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法即称为“精索成分的腹壁化”（Perietalizationoftheelementsofthespermaticcord），“腹壁化”的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会发生蜷曲（图1-6）。这是处理斜疝疝囊中至关重要的一个步骤，如果补片覆盖在腹膜上，相当于在补片的前方仍存在一个通向腹股沟管的通道，必然会引起斜疝的复发；④女性病人的腹膜与子宫圆韧带的粘连是非常致密的，因此并不强调子宫圆韧带的“腹壁化”，可通过改变补片的覆盖方式来防止复发（后述）；⑤理论上讲，所有的疝囊都应尽可能完整剥离，残留的囊壁会增加术后血清肿的几率。但对于某些较大、病程较长的斜疝患者，疝囊与精索粘连致密，想要完全将精索从中分离出来往往是非常困难的，强行剥离又可能引起术后血肿，这种情况下，可横断疝囊，远端旷置，近端再与精索充分游离，完成精索成分的腹壁化；⑥横断的疝囊口必须关闭，以免补片外露与肠管发生粘连。图1-5斜疝疝囊的剥离图1-6斜疝疝囊的“超高位”游离（精索成分的腹壁化）2）直疝疝囊：位于腹壁下动脉内侧的直疝三角内，处理较为方便，因为其后方没有输精管和精索血管，只需将腹膜瓣（疝囊）和腹膜前脂肪结蒂组织从直疝三角中全部拉出，完成直疝疝囊的高位回纳，疝囊不需要结扎。直疝疝囊都能完全回纳，无需横断。完全解剖出疝囊后，即可全程显露耻骨支和髂耻束。直疝患者直疝三角处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离（图1-7）。较大的直疝在将疝囊从直疝三角内剥离后会留有一个空腔，可将“假性疝囊”拉出后与耻骨结节骨膜或耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血清肿的发生率。内环口输精精索血管疝囊图1-7直疝的“假性疝囊”3）股疝疝囊：位于股环内。股疝和直疝被髂耻束所分隔。髂耻束全程伴行于腹股沟韧带的深面，两者紧贴在一起，走向完全一致，起于髂嵴内侧和髂前上棘，止于耻骨上支，区别在于腹股沟韧带是腹外斜肌腱膜反折的成份，而髂耻束是腹横筋膜增厚的成份。在腔镜视野下由于看不到腹股沟韧带，所以才引入了“髂耻束”这一概念，髂耻束在腹股沟疝修补术中的解剖意义与腹股沟韧带是完全相同的（图1-8）。股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中，如果回纳困难，可切断髂耻束，将嵌顿的组织回纳后再将其缝合。图1-8股环和髂耻束5．腹膜前间隙的分离：腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合，外侧至腰大肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带和闭孔水平，外下方至精索成分腹壁化（图1-9a，图1-9b）。此范围的分离是要保证能置入足够大的补片(通常为1015cm)。在分离腹膜前间隙时，必须注意不能损伤以下几个重要结构：图1-9a腹膜前间隙的分离范围图1-9b腹膜前间隙的分离范围1）危险三角：1991年由Spaw提出，又称Doom三角，位于输精管和精索血管围成的三角形间隙内，里面有髂外动静脉通过。输精管和精索血管形成的夹角角度在右侧平均为38度，左侧平均为48度，两者在内环口水平汇合成一条结构既精索，进入腹股沟管。在危险三角区域内严禁钉合补片，否则会引起致命的出血。2）死亡冠（CoronaMortis）：大约77%左右的患者在腹壁下动脉和闭孔动脉之间有一支吻合支，有时这支吻合支比较粗大，称为异常的闭孔动脉支，因其从股静脉内侧、耻骨梳韧带的后面环状通过，所以又称为“死亡环”（CircleofDeath），大约在14%左右的患者中可以见到。死亡冠损伤后可用电凝止血，但由于其两端都与动脉相连，一旦损伤，与闭孔动脉相连的一端会退缩到闭孔内而不易发现，引起术后阴囊的大血肿，甚至有死亡的报道，故被称为“死亡冠”（图1-10）。在将补片与耻骨梳韧带固定的时候要注意不要损伤该动脉环。图1-10死亡冠（异常闭孔动脉）3）耻骨后静脉丛：位于耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后静脉丛向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛，这是一些横行粗壮密集的静脉血管支。在分离耻骨膀胱间隙时不能过于深入，如果超过了耻骨支的纵轴面，就有可能损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤，止血非常困难，必须引起重视。4）疼痛三角：疼痛三角是腔镜手术中特有的一个解剖概念，位于精索血管的外侧和髂耻束的下方，在这个区域内有腰丛神经的分支包括股外侧皮神经、生殖股神经的生殖支和股支以及股神经穿过。其中股外侧皮神经和生殖股神经的股支位置最为表浅，较其他神经相比最容易损伤。6．补片的覆盖范围：腹膜前间隙的分离完成以后，可以看到在人体的腹股沟部位有一个薄弱区域，内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。肌耻骨孔内没有肌层结构，只有一层腹横筋膜抵挡腹腔内全部的压力。当腹横筋膜薄弱时就会发生直疝或股疝，当腹横筋膜上的卵圆孔扩大时就会发生斜疝。补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠，如果仅仅将补片覆盖住某一个缺损，那就失去了腹腔镜修补的意义。补片覆盖的范围既上述腹膜前间隙分离的范围，具体来说，补片的上方要覆盖联合肌腱至少3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索成份的“腹壁化”。通常需要使用10cm15cm的补片才能完全覆盖住整个肌耻骨孔（图1-11a，图1-11b）。图1-11a补片覆盖范围图1-11b补片覆盖范围补片覆盖的方法在男性和女性患者之间是不同的。男性患者，精索的“腹壁化”较为方便，可将补片直接平铺在精索上，操作简单；而女性患者，子宫圆韧带与腹膜粘连致密，通常是将补片剪一开口，使子宫圆韧带穿过后再缝合开口，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整型（图1-12）。图1-12补片包饶子宫圆韧带7．补片的固定：补片是否需要固定有不同的看法，目前较为普遍的观点是除了较大的直疝以外（大于4cm）都可以不固定补片，条件是选用足够大的补片（1015cm）。补片的固定可采用缝合、疝固定器、纤维蛋白胶等各种方法。如果采用前两种方法，必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。8．腹膜的关闭：可用缝合或疝固定器等方法来关闭腹膜（图1-13a，图1-13b）。术后仔细探察腹膜关闭是否紧密、横断的疝囊是否关闭，以免发生术后肠粘连。图1-13a腹膜的关闭（缝合）图1-13b腹膜的关闭（钉合）【手术要点】1．在疝环上方切开腹膜时要注意不要损伤膀胱和腹壁下动静脉。2．补片的内侧应覆盖整个耻骨结节，最好越过对侧，以免直疝的复发或再发。3．斜疝的疝囊应与精索血管、输精管充分游离至“精索成分腹壁化”，以免斜疝的复发或再发。在剥离斜疝疝囊时，尽量不要夹持精索血管和输精管，以免损伤。4．疝囊较大或粘连时，不要强行分离，可横断疝囊，远端旷置。近端的裂口需要关闭。5．“死亡冠”、“危险三角”和“疼痛三角”区域不能用疝钉固定，以免引起出血或慢性神经痛。6．双侧疝时应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。7．补片尽可能展平。蜷曲的补片更容易孪缩，引起术后复发。8．腹膜应充分的关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠瘘。【术后处理】术后6小时如无麻醉反应可恢复正常饮食，可预防性应用广谱抗生素，术后24小时可出院。第三节术后并发症【术中并发症】1．血管损伤：腹膜前间隙内的重要血管主要有腹壁下动脉、闭孔动脉（死亡冠）、髂外血管（Doom三角）、精索血管、耻骨后静脉丛等。对这些血管解剖的熟悉是预防损伤的关键。2．神经损伤：在分离腹膜前间隙的时候，不要在疼痛三角内做过多的分离，尤其是不能在此区域内固定补片。疼痛三角表面往往有一层薄薄的腹膜前脂肪组织，保护这层组织就不会损伤神经。3．输精管损伤：输精管与精索血管一样，其前方被腹膜（疝囊）覆盖