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第二十二章抗心律失常药心律失常定义是指心跳节律和频率的异常。心率--心跳的频率心律--心跳的节律正常心肌电生理心肌细胞工作细胞（具体干活儿的）包括–心房肌–心室肌自律细胞（高管和中层）：具有自动产生节律的能力（自律性），也具有兴奋性和传导性。这些特殊分化的细胞同时组成了特殊的传导系统，包活窦房结、心房传导束、房室结（房室交界区）、房室束和蒲肯野纤维。泵主要起机械收缩作用，并有兴奋性及传导性心率失常形成原因1、冲动形成异常---自律性增高，窦房结心律失常、异位心律形成。（一把手出了问题）2、冲动传导异常---折返形成，形成传导阻滞，如窦房结阻滞、房室传导阻滞和室内传导阻滞等。（中层传导出了问题）1．正常冲动传导２．单向阻滞和折返CBACBA心肌室的蒲肯野纤维t(s)t(s)心律失常分类缓慢型(60次/分)窦性心动过缓、房室传导阻滞分I、II、III度传导阻滞治疗药物阿托品异丙肾上腺素快速型(100次/分）房性早搏心房纤颤、心房扑动室上性心动过速室性早搏室性心动过速心室颤动正常心肌电生理300-70-901相K+外流2相K+外流,Ca2+Na+内流3相K+外流4相APD0相Na+内流正常动作电位泵出Na+摄入K+心肌细胞膜电位静息电位（RMP）–指心肌细胞处于静息状态，呈现细胞膜内为负膜外为正的电位状态，其形成是由于钠离子通道关闭，钾通道开放，胞内高钾，胞外高钠，静息时主要对钾离子有通透性的结果。动作电位（AP）–当心肌细胞受刺激而兴奋时，发生除极（向上），膜电位升高，到达预电位（能引起兴奋的最小电位）形成动作电位。先去极化后复极第一节正常心肌电生理心肌细胞动作电位时程一、正常心肌膜电位0相：Na+内流。1相：K+外流。2相：Ca2+内流，K+外流，少量的Na+内流。3相：K+外流。4相：在Na+-K+-ATP酶作用下，离子的转运恢复静息态的离子状态。1）自律性：4相自动除极速率决定自律性快反应细胞：心房传导组织、房室束、浦氏纤维除极由快速Na+内流所致。慢反应细胞：窦房结、房室结等除极由缓慢Ca2+内流所致。2）传导性：0相去极化速率决定传导性；速度快,幅度大传导快心肌细胞电生理特性快反应和慢反应电活动3）兴奋性（与不应期）抗心律失常药的作用机制1降低自律性–降低快反应细胞4相Na+内流或慢反应细胞4相Ca2+内流：β受体阻滞剂；钠通道或钙通道阻滞剂–促进K+外流而增大最大舒张电位：腺苷–延长APD：钾通道阻滞剂2改变传导–早后除极：缩短APD的药物（利多卡因）–迟后除极：Ca2+拮抗药、Na+通道阻滞药（针对起源异常：）3延长有效不应期–早后除极：缩短APD的药物（利多卡因）–迟后除极：Ca2+拮抗药、Na+通道阻滞药抗心律失常药物的分类Ⅰ类（钠通道阻滞药）IA适度阻钠；奎尼丁、普鲁卡因胺IB轻度阻钠；利多卡因、苯妥英钠IC重度阻钠；氟卡尼、普罗帕酮Ⅱ类（β受体阻断药）:普萘洛尔Ⅲ类（延长APD的药物）:胺碘酮Ⅳ类（钙通道阻滞药）:维拉帕米、地尔硫卓其他类：腺苷Ⅰ类：钠通道阻滞药Ⅰa：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程。代表药物：奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁(quinidine)源于茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱，为抗疟药奎宁（左旋）的光学异构体（右旋），二者作用相似，但奎尼丁对心脏作用较奎宁强5-10倍，故用于抗心律失常。奎尼丁(quinidine)【体内过程】吸收：口服吸收良好，生物利用度约80%分布：血浆蛋白结合率80%代谢：肝内代谢，代谢产物仍有活性排泄：肾排出【药理作用】适度阻滞Na+通道，减少Na+内流；也能阻滞K+通道1、降低自律性:阻滞钠通道，提高APD发生的阈值；2、减慢传导:0相Na+内流→0相上升幅度及速率下降→传导减慢→变单向传导阻滞为双向传导阻滞→消除折返的形成。奎尼丁(quinidine)3、奎尼丁阻滞3相复极K+外流延长心房肌、心室肌及浦氏纤维的APD及ERP。4、其他：抗胆碱作用→房室结传导加速α受体阻滞作用，直接舒张血管，BP下降奎尼丁(quinidine)奎尼丁对心室肌动作电位、单极电图（中）及ERP、APD影响的模式图──为正常情况……给奎尼丁后情况奎尼丁(quinidine)【临床应用】为广谱抗心律失常药物，对心房扑动和颤动（常用），室上性和室性心律失常有效，也可用于频发室上性和室性期前收缩治疗。奎尼丁(quinidine)【不良反应】胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊等心脏毒性反应与奎尼丁晕厥症状：房室、室内传导阻滞、室性心律失常普鲁卡因胺（procainamide）是局部麻醉药普鲁卡因的衍生物，作用和用途与奎尼丁相似，无明显的抗胆碱作用和α受体阻滞作用。静脉给药可用于抢救危急病例。普鲁卡因胺（procainamide）临床应用室性早搏和室性心动过速、心房颤动、心房扑动不良反应胃肠道反应、心脏毒性、过敏反应长期应用可能产生全身性红斑狼疮样症状，停药后可恢复，必要时用皮质激素治疗以消除症状。Ⅰb类：轻度抑制钠内流：降低0相上升最大速率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，降低自律性促钾外流：缩短复极过程，缩短APD和ERP，延长ERP。Ⅰb类—利多卡因(lidocaine)利多卡因对心室肌动作电位、单极电图（中）及ERP、APD影响的模式图——为正常情况……为给利多卡因后情况利多卡因（lidocaine）临床应用室性心律失常，对室性早搏疗效好.强心苷中毒引起的室性或室上性心律失常.急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首选药.利多卡因（lidocaine）不良反应（1）静滴过快或肝功能不良时，常可出现嗜睡、头痛、视觉模糊、感觉异常、肌肉抽搐（2）过量时，亦可产生血压下降、心率减慢、甚至停博（3）II度以上房室传导阻滞禁用Ⅰc类Ⅰc：明显抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑制传导代表药物：普罗帕酮、氟卡尼普罗帕酮（propafenone）与普萘洛尔化学结构相似，能明显阻滞Na+通道。具有弱的β-受体拮抗作用和钙通道阻断作用药理作用自律性：降低窦房结、心房和浦肯野细胞的自律性传导性：减慢心房、心室、浦肯野纤维的传导性APD和ERP：延长普罗帕酮（propafenone）临床应用（广谱严重心律失常）室上性和室性早搏、室上性和室性心动过速不良反应胃肠道反应低血压、房室传导阻滞Ⅱ类：β肾上腺受体拮抗药竞争性阻断β受体，抑制β受体激活所介导的心脏生理反应抑制Na＋内流，具有膜稳定作用普萘洛尔【药理作用】作用部位主要在窦房结和房室结。降低自律性：阻断β受体→窦房结自律性↓；抑制传导：房室结和浦肯野纤维0相除极速率↓→传导速度↓临床应用室上性心律失常（尤其适用于交感神经兴奋性过高、甲状腺功能亢进等引起的窦性心动过速，可作为首选药之一。室性心动过速（不作首选）：室早、室速（运动、情绪波动所致）缺血性心脏病普萘洛尔Ⅲ类延长APD和ERP药物胺碘酮（全能）药理作用：可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断α及β受体。1.降低自律性：窦房结、浦氏纤维等的自律性。与阻滞钠、钙通道及阻断β受体有关。2.减慢传导：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度。与阻滞钠、钙通道有关。3.延长ERP和APD：长期用药后，可明显延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD和ERP，比其他抗心律失常药物都要明显。与阻滞钾通道有关。胺碘酮临床应用广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。由于其不良反应多（窦性心动过缓、房室传导阻滞、Q-T间期延长，偶致尖端扭转室性心动过速），仅用于顽固性心律失常Ⅳ类钙拮抗剂维拉帕米（Verapamil）药理作用1.降低自律性：窦房结，抑制4相钙的内流。2.减慢传导：窦房结和房室结。抑制0相除极速率。3.延长不应期：延长慢反应细胞的ERP，因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间。较高浓度下也可延长浦氏纤维的ERP。维拉帕米（Verapamil）临床应用为阵发性室上性心动过速的首选药不良反应因能选择性抑制窦房结、房室结自律性和抑制房室传导，故应避免与β受体阻断药合用。心力衰竭，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，心源性休克者禁用。抗心律失常药的疗效比较心律失常普萘维拉利多英钠窦性心动过速++++-----房性早搏++-+++++++阵发性室上性心房扑动++--++++++房性阵发性心房颤动++--+++++++室性早搏+-+++++++++++心动过速+-++++++++++++心室颤动+-++---+++强心苷中毒+++++++++奎尼丁普鲁卡因胺胺碘酮洛尔帕米卡因苯妥心动过速心动过速+++++--++++++++++--+++++++室上性室性作业1、抗心律失常药物的基本作用机制？2、抗快速型心律失常药的分类？并举例ThankYou!