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第一节脊柱骨折脱位的手术治疗一、手术适应症和方案设计1、手术目的①稳定脊柱，重建脊柱的稳定性。②脊髓神经的减压。2、手术适应症①脊柱不稳（如何判断？）②脊柱骨折脱位合并脊髓神经损伤3、手术方案的设计①对单纯脊柱不稳而言，手术目的是重建脊柱的稳定性。通常可用经后路器械复位固定、植骨融合而重建脊柱的稳定性。②对伴有脊髓神经受损者，手术目的是脊髓神经减压并同时重建脊柱的稳定性。根据脊髓神经受压的具体部位选择经前路或后路减压、植骨、内固定。4、常用内固定方法介绍脊柱内固定方法大体可分为两类：一是经前路内固定的器械，如椎体钉、钢板螺钉系统、前路钉棒系统等；二是经后路固定器械，如经棘突固定、经椎板固定、经颈椎侧块钉棒固定系统，经后路椎弓根螺钉固定系统等。5、合适内固定的选择①选择合适的坚强的内固定器械对脊柱进行可靠的固定，是脊柱手术成功的重要关键之一。②从力学角度考虑，脊柱前部损伤应固定前部，后部损伤应主要着重于后部结构的重建，这样才能取得最有效的固定效果。③尽量减少脊柱的固定范围。④选择自己熟练掌握的内固定方法。二、手术入路1、颈椎前外侧入路该入路可显露C3到T1前方的椎体。①特征性结构：下颌骨下缘——第2、3颈椎舌骨——第3颈椎甲状软骨——第4、5颈椎环状软骨——第6颈椎胸锁乳突肌内缘——为手术入路。②体位：患者平卧于手术台上，两肩胛骨间垫枕以使颈部伸展，头转向对侧，上肢置于身旁。③入路层次切口：在病椎的相应平面作横行皮肤皱襞切口，切口从中线延伸至胸锁乳突肌后缘；也可以病椎为中心作胸锁乳突肌前缘斜行切口。浅层分离：切开皮肤皮下，切开颈阔肌表面的筋膜鞘，沿颈阔肌纤维钝性分开颈阔肌。判明胸锁乳突肌的前缘，在其前方切开颈深筋膜，将胸锁乳突肌向外侧牵开，将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌连同气管及其后的食管一起前向内侧。切开颈动脉鞘内侧的气管前筋膜，远离气管结扎切断甲状腺动脉，分离达椎前筋膜。深层分离：在准备显露的椎体前，用电刀在中线处纵向切开椎前筋膜及前纵韧带，骨膜下剥离颈长肌及前纵韧带，显露椎体前方。（交感神经干位于颈长肌表面，正在椎体的外侧）④易损伤的结构：颈动脉鞘位于胸锁乳突肌深面。只要连同该肌一同牵向外侧，保护鞘的完整性，鞘内的血管神经是不会受累的。喉返神经左喉返神经由迷走神经在主动脉弓前方处分出，在颈部上行与气管与食管之间；右喉返神经绕右锁骨下动脉后，于颈部行于气管之旁，在颈下部它由下外侧走向上内侧，到达位于中线的气管，所以它在右侧比左侧更易受伤。在结扎甲状腺动脉时注意稍远离气管食管以免误伤，在做C6、7右侧入路手术时注意保护。颈神经、颈交感干和椎动脉第1-3颈神经肌支，由后外侧进入颈长肌。颈交感干位于该肌的表面清晰可见，只要沿骨膜下将该肌连同交感干一同牵向外侧（但不要超过横突线，以免损伤椎动脉和颈神经），一般是不会损伤的。食管颈段位于气管后方稍偏左侧，行左侧入路向右侧牵拉食管时，很容易损伤，应先予以保护。⒉脊柱后正中入路①入路层次病人俯卧或侧卧位，以病椎棘突为中心行后正中切口，切开皮肤皮下达棘突，切开棘上韧带，然后用骨膜剥离器沿棘突及椎板行骨膜下剥离，将棘旁肌肉推向外侧，纱布填塞止血。压迫止血后将纱布取出，用椎板牵开器将棘突旁肌肉牵向外侧，棘突和椎板即可显露。②注意的问题：在整个脊柱的后入路手术中，均应明确椎板是否完整或有骨折，行椎板外剥离时注意坚决不能使器械进入椎管或使骨折块突入椎管而造成脊髓的损伤。后路切开分离一定要在中线，棘突是重要标志，勿进入两侧的肌肉，否则会引起较多出血。椎动脉通行于第1至第6颈椎横突孔，位置偏外侧。在颈椎后路手术中应注意不要损伤，否则会引起灾难性的后果。只要手术分离不到达横突，一般不易损伤。如术中不慎破坏了横突孔的后壁，便可能损伤此动脉。如横突已有病理改变，则危险性更大。3、胸椎后外侧入路（T1～T12）①典型的胸椎后外侧入路是用以引流胸椎结核性脓肿而发展的。其优点是不进入胸膜腔。此入路较前方开胸入路显露为小，暴露较差。对高危患者作有限的显露可能是最佳的。故该切口很少使用。②体位：患者侧俯卧位，使胸壁和手术台面成60°角，病变较重侧在上。③入路层次切口：在病椎的棘突外侧约8cm作以弧形切口，长度10～13cm。切口以病变肋骨为中心。浅层分离：沿切口线切开皮肤、皮下，在靠近横突处沿斜方肌纤维切开该肌，在其深层为椎旁肌。在准备切除的肋骨后面一直切到骨质。深层分离：用骨膜剥离器将显露的肋骨上所有的肌肉附着均作骨膜下剥离，在离中线6～8cm处剪断肋骨。然后将肋骨内段提起，并仔细切去所有残留的肌肉及肋横突韧带，将肋骨内段转动以完成此段的切除。由横突上去除所有肌肉附着点，将横突在其与椎板及椎弓根交界处用咬骨钳咬除。去除横突后可获较宽广的显露。用手指触摸及分离将壁层胸膜推离椎体，小心地进入胸膜后间隙。椎体及椎间隙即被显露。危险部位：血管剥除肋骨时，往往会损伤节段性肋间后动脉，其位于肋骨下缘，如被伤及应予结扎。肺及胸膜应钝性分离避免伤及肺及胸膜。如伤及胸膜则安放闭式引流。4、胸椎前侧经胸入路①根据病椎的位置选择切口位置，通常以病椎上2位肋骨为手术切口，如T10需切除第8肋。②体位：右侧卧位，腋下垫枕，将左手置于患者头上。③入路层次切口：沿拟切除的肋骨走向，向前略超腋前线，向后距棘突约5cm。浅层分离：沿切口切开背阔肌及前锯肌，直达肋骨。切开肋骨膜，骨膜下剥离肋骨，切除该肋骨的后3／4，切开骨膜及胸膜达胸腔。胸腔撑开器慢慢撑开切口。深层分离：请麻醉师使肺萎缩，然后用湿纱布将肺保护好，沿椎体左侧切开壁层胸膜，于椎体侧方结扎切断越过椎体的肋间动静脉，骨膜下剥离显露椎体侧方。5、腰椎前外侧（经腹膜后）入路①此入路适用于L1到SI椎体的手术②体位：患者右侧卧位，左侧在上。③入路层次切口：从第12肋后半部到脐及耻骨联合中点平面的腹直肌外缘作腹侧方斜切口。浅层分离：加深切口到显露腹外斜肌腱膜并将其切开，用血管钳钝性分离腹内斜肌及腹横肌达腹膜，沿切口切断该两肌达腹膜外。用湿纱布及手指钝性分离腹膜，将腹膜腔及其内容物轻轻推向内侧，显露腰肌筋膜。深层分离：辨明腰肌筋膜，勿进入该肌，沿腰肌表面向内侧到达椎体前外侧面。结扎切断拟处理椎体的节段血管，骨膜下剥离显露椎体的侧前方。（腹主动脉及下腔静脉实际上被腰动脉及腰静脉捆缠在腰椎椎体的前部，病变椎上这些血管必须一一结扎切断，方能游离腹主动脉及下腔静脉而达到椎体的前部。）④危险部位：神经交感干位于椎体侧面及腰肌最内侧面处，在从前面将椎体分离清楚之后容易辨明。生殖股神经位于腰肌前内面上，粘附于腰肌筋膜上，易于将其找到，应加以保护。输尿管输尿管走行于手术野内侧的腹膜与腰肌筋膜之间。由于输尿管并不附着于腰肌筋膜而是疏松地附着于腹膜，正常时它随腹膜及其内容物一起坠向前方，已离开手术野。如术中见有疑似输尿管者，可轻轻触试之，其会有蠕动发生。6、胸腰段前路胸腹联合入路①适用于T11-L2的前路手术。是胸腔和腹膜外入路的联合。②体位：右侧卧位。③入路层次切口：经11肋或12肋斜向下内达腹直肌外。浅层分离：切除肋骨和到达腹膜外同前。将壁层胸膜及腹膜从膈肌上钝性剥离后，于膈肌止点约1cm切断该肌，切开肋骨骨膜，使胸膜外腔及腹膜外腔连通，胸腔自动撑开器撑开切口。（将壁层胸膜试行从膈肌分离而达胸膜外间隙可不用进入胸腔。）深层分离：同前。三、术前准备1、手术者的准备①随着现代脊柱外科理论和技术的发展、新型脊柱内固定器械的不断出现和完善，为治疗提供了大量新的理论依据和方法。在日常工作中，要不断学习、积累和更新知识。既要掌握有关基础理论，又熟知每一种手术的原理、适应症、手术程序及关键步骤等有关问题。使之在治疗时能选择最佳治疗方案，取得良好效果。②术者必须具有对患者高度负责的精神，完成诊断过程。正确的诊断是一切正确治疗的前提。一个完整的诊断，不但要包括主要疾病的病变性质、部位、范围和程度，而且要明确患者的全身情况及重要脏器的功能。在这个基础上，选择合适的手术方案。③术者在设计手术时，应考虑：A、手术的必要性。不允许为作手术而手术。B、手术的可行性。患者能否耐受手术，术者的理论和技术能否完成手术，所处条件是否允许开展该手术。反对不具备条件而冒险手术。C、手术的安全性。必须首先保证患者的生命安全，是否会造成严重的并发症和后遗症。④在制定手术方案时，术前讨论是一种行之有效的好方法。手术设计包括手术入路、手术范围、手术方式，并估计术中可能发生的意外及制定处理措施。如果有多种方案可供选择，应首选手术简单、创伤小、合并症少，术者最熟悉的手术方式。最新的术式不一定是最好的术式。2、患者的准备①全面系统的查体，必要的实验室检查及特殊检查，以了解患者的全身状况和重要脏器功能。发现有其他内科问题作相应的处理。②向患者及家属交代病情，提出要求患者配合的事项和手术前后应注意的问题。说明手术目的，可能取得的治疗效果，手术的危险性，术中可能发生的意外及术后可能遗留的问题，签署手术同意书。③术前医嘱及手术通知。术前一日应清洁全身，术前抗生素的使用，通知手术室和麻醉科进行手术准备。对情绪过度紧张的患者，入睡前给予适当镇静药。④术前训练：床上大、小便训练；呼吸训练，包括充分的深呼吸和有效的咳嗽；肢体活动训练，在术前可增加机体代谢、改善心肺功能、提高手术耐受性，术后促进血液循环、避免深静脉血栓。⑤截瘫患者长期卧床、心理负担重、活动少、食欲差，加之胃肠功能紊乱，常发生营养不良。应鼓励患者多进食，并多吃新鲜水果。必要时，可采用管饲或静脉高营养，尽可能改善营养状况。并纠正水、电解质和酸碱失衡的情况。3、手术器械及内固定材料的准备①脊柱手术器械可分为通用器械、专用器械和特殊器械三部分。通用器械指用于消毒、切开、止血、缝合、剪线等外科基本操作的器械。专用器械指用于脊柱暴露、切骨、植骨等操作的器械。特殊器械指用于特定手术操作用的器械，尤其是各种内固定手术专用器械。如脊柱前路手术须经胸腔进行，则需增加以下器械：肋骨剥离器1把，肋骨剪1把，胸腔自撑拉钩1套，肋骨闭合器1副，胸腔闭式引流管及闭式引流瓶1套。②根据手术需要准备合适的内固定材料。这需要充分考虑术中可能发生的问题，备齐术中可能需要的材料。四、手术操作步骤1、颈椎前路减压植骨融合内固定术①适用于颈椎骨折脱位致脊髓前方受压者。②操作步骤：⑴凿骨开窗：用尖刀及髓核钳切除伤椎上、下椎间盘后，再用咬骨钳将伤椎前方骨质切除。⑵切除底部骨质：用角度刮匙将致压骨前方的松质骨等尽可能刮除，底部仅留一薄的骨壳。⑶彻底切除致压物：从椎间隙用小的角度刮匙逐渐地刮除伤椎的后壁，并摘除髓核组织，彻底减压。⑷植骨固定：生理盐水冲洗局部，底部垫以明胶海绵，稍撑开椎间隙致颈椎正常生理前屈，取合适长度的钛笼装入刚取下的骨质置于椎体间（或用同样长度的髂骨块），前正中钢板螺钉固定。⑷放置橡皮引流条，逐层缝合。2、胸腰椎骨折脱位的后路手术①适用于胸腰椎骨折不稳定型，尤其伴有椎体严重压缩或椎间关节移位须复位者；椎板骨折突入椎管者。②操作步骤：⑴在C臂透视下在伤椎的上、下椎的两侧椎弓根内置入椎弓根螺钉。⑵需行椎管减压、探查者，则需行椎板切除。相邻上下椎板之间有黄韧带连接，其向上附着于上一椎板下缘的前面，向下附着于下一椎板上缘的后面，两侧黄韧带向内侧于后中线相遇，但并不合拢，中间留一缝隙，容小静脉通过，连通椎管内外静脉丛。棘突之间有棘间韧带连接。切除棘间韧带，于下椎板的上缘分离黄韧带，用神经剥离器分离黄韧带与硬膜囊的粘连，切除黄韧带，再用椎板咬骨钳切除椎板达硬膜外。在L2以下可将硬膜囊轻轻推向内侧而将突入椎管的椎体向前打压，以使椎管减压。⑶用连接棒将上下椎弓根螺钉连接，复位椎体骨折或脱位，将钉棒固定。⑷生理盐水冲洗，横突间、椎板间及关节突间植骨，放置血浆引流管，逐层缝合，结束手术。注意：任何操作都要避免对硬膜囊造成压迫或牵拉。第二节腰椎间盘髓核摘除术一、手术适应症1、症状严重，经严格非手术治疗无效或反复多次发作者。2、有明显神经根受压症状，产生神经功能障碍者。3、中央型突出或有游离块脱入椎管产生马尾神经症状者。4、腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄或脊椎滑移。二、手