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镇静镇痛药的合理使用免除疼痛是患者的基本权利镇静与镇痛的意义•1.消除或减少疼痛及躯体不适感、不良刺激及交感神经的过度兴奋。•2.帮助病人改善睡眠、诱导遗忘、减少痛苦回忆•3.消除或减少焦虑躁动甚至谵妄，防止无意识动作（挣扎）干扰治疗，保证安全。•4.降低病人代谢速率、降低氧耗、减轻各器官代谢负担。有报道称对危重病人，诱导及维持较长时间的低代谢状态（休眠），可减少应激和炎症损伤，减轻器官损害镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循“Master”原则！镇静与镇痛一样吗？•镇静≠镇痛1.镇静与镇痛并不等同，在合并有疼痛因素的病人，应首先行有效的镇痛治疗。2.镇静治疗是在充分镇痛的基础上帮助病人克服焦虑、诱导睡眠及遗忘的进一步治疗。镇痛指南中有何推荐意见？•1.应考虑每个病人对镇痛药的耐受性，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。•2.血流动力学稳定的，首先考虑吗啡；血流动力学不稳定的考虑芬太尼或瑞芬太尼。•3.急期疼痛的短期镇痛可选用芬太尼。•4.瑞芬太尼是短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输入的镇痛，也可以用于肝肾功能不全的病人。•5.持续静脉输注阿片类药物是ICU常用的镇痛方法，但需经常根据镇痛效果调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。•6.局麻药合并阿片类药物硬膜外镇痛可作为ICU病人的镇痛方法，但需合理选择药物、适时调整剂量并加强监测。常用的镇痛药和镇静药镇痛药吗啡哌替啶芬太尼阿芬太尼使用最广泛的镇静药物：•苯二氮卓类药物•异丙酚氟哌利多安定咪唑安定异丙嗪镇痛药的分类•阿片类止痛药一、阿片生物碱类：μ受体激动剂吗啡、可待因二、人工合成类：μ受体激动剂：哌替啶、芬太尼、苏芬太尼、瑞芬太尼Κ受体激动剂（μ受体部分拮抗）：地佐辛、布托啡诺（诺杨）、喷他佐辛•非阿片类止痛药一、非甾体类抗炎药（NSAIDs）：阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、布洛芬、塞来昔布（西乐葆）、凯纷（氟比洛芬酯、靶向镇痛药）、特耐（辉瑞）、酮洛酸（尼松）二、其他：罗通定、奈福泮曲马朵（非阿片类中枢性镇痛药）镇痛药的不良反应•阿片类治疗量：可引起恶心、呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、搔痒、荨麻疹、呼吸抑制等。耐受性和依赖性：连续多次用药中毒量：出现昏迷、呼吸抑制/停止、针尖样瞳孔、血压下降甚至休克•NSAIDs1、胃肠道的不良反应：COX-2抑制剂可减轻60%2、肾脏的不良反应：仅出现在NSAIDs滥用的人群3、其他的不良反应：皮肤瘙痒、药物性皮疹、荨麻疹、轻微的头痛、头晕、耳鸣、嗜睡等，少数病人可以出现水肿、血压升高、心悸，极少数病人可以出现肝功能异常(转氨酶升高)的表现。我院常用的镇痛药•阿片类止痛药μ受体激动剂（病房）吗啡、可待因、哌替啶（麻醉科、ICU)芬太尼、苏芬太尼、瑞芬太尼Κ受体激动剂（μ受体部分拮抗）：地佐辛、布托啡诺（诺杨）、喷他佐辛•非阿片类止痛药一、NSAIDs：阿司匹林、双氯芬酸钠利多卡因、布洛芬、塞来昔布（西乐葆）、酮洛酸（尼松）凯纷（氟比洛芬酯、靶向镇痛药）、二、其他：罗通定、曲马多（非阿片类中枢性镇痛药）理想目标：唤醒、无痛没有最好，只有更好我院镇静镇痛现状大外科：主要是术后镇痛（急性痛）大内科：主要是癌痛治疗（慢性痛）术后镇痛1.由麻醉科完成2.由ICU完成3.有病房完成硬膜外自控镇痛（PCEA）优点1.镇痛效果确切：局麻药直接阻断痛觉传导；阿片类药物直接作用于脊髓的阿片受体。2.PCEA用药量较PCIA少，全身影响相对小，无呼吸抑制。3.对呼吸和排痰反射影响小。缺点1.PCEA限于躯干及下肢手术后镇痛。2.胸段PCEA对交感神经的抑制，有低血压、心率减慢等副作用。3.硬膜外穿刺置管术为有创操作。静脉自控镇痛（PCIA）优点1.血药浓度平稳，镇痛完善，能最大限度减少药物的不良反应。2.操作简单：开放静脉就可以施行。3.适应范围广：急性术后疼痛均可使用。4.药物选择多：阿片类、非甾体类抗炎药、苯二氮卓类等药物均可使用。缺点1.阿片类有呼吸抑制的副作用，2.影响咳嗽排痰的顾虑。3.药效学个体差异大。不上镇痛泵病人的术后镇痛（由病房完成）术后疼痛评分口述分级评分法（VRS5)0级：咳嗽时无疼痛1级：咳嗽时有疼痛2级：安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3级：安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4级：安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受Ramsay镇静评分1.焦虑、躁动不安2.清醒，安静合作3.嗜睡，对指令有反应4.嗜睡，对叩眉或声觉有反应5.入睡，对叩眉和声觉反应迟钝6.深睡或意识消失我们该怎么做会更好？1.有经验的疼痛管理团队2.护理队伍参与疼痛管理3.与患者和家属的有效沟通4.个体化的用药配置，如果无法做到个体化，最少做好流程管理5.多模式镇痛概念的引入恰当的介入时点1、非甾体抗炎药超前镇痛。2、RAMSAY评分2-3分，VRS5评分3分，开始介入。3、充分评估患者内环境、循环、呼吸功能状态，排除低氧、二氧化碳蓄积、代酸等全麻苏醒躁动的因素术后镇痛的安全控制1.持续监护患者呼吸频率、镇静状态、SPO2等指标。2.呼吸频率＜10次/分钟、SPO2＜90%、镇静评分＞3分考虑暂停镇痛治疗。3.呼吸频率＜8次/分钟或SPO2＜90%，立即报告值班医生；确认气道通畅，必要时面罩高浓度吸氧，人工辅助呼吸。4.低氧仍无法纠正，且镇静评分＞4分者静脉给予纳络酮0.1-0.2mg。5.急查血气分析，调整内环境状态，必要时行无创呼吸支持。镇痛治疗过程中的病情观察1.安静状态下手术切口无痛，或疼痛不影响到病人休息与睡眠。2.排除出血、感染、切口开裂等导致术后疼痛加剧的因素3.病人诉切口有疼痛不适时，冲击给予1-2ml镇痛泵内药液；观察10分钟症状无明显缓解后，再次给予冲击量。4.连续冲击2-3次后，如患者仍感不适，可考虑上调芬太尼泵注速率0.05-0.1ug/kg/h意义•社会意义：疾病只可以伤害肉体，而疼痛却能摧毁灵魂—Lisson•医学意义：1.减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2.减少或消除病人痛苦记忆。3.减轻或消除病人焦虑、躁动甚至瞻妄4.降低代谢率，减少氧耗，减轻器官负担。心得（详细阅读说明书）1、非甾体抗炎药超前镇痛：强调早期使用肌注：尼松、特耐……静脉：凯纷……（建议每个病房选定一种，积累管理经验，培养护士，了解不良反应）2、RAMSAY评分2-3分，VRS5评分3分，考虑使用阿片类镇痛药。（同样建议每个病房选定一种，尽量按标准化体重用药，确立安全机制，争取家属配合？）3、一旦出现镇静过渡或者呼吸抑制、躁动等不良反应，充分评估患者内环境、循环、呼吸功能状态，排除低氧、二氧化碳蓄积、代酸等因素，密切观察。学以致用