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糖尿病患者常见症状初步解析北京协和医院内分泌科李文慧疲乏无力高血糖期血糖持续偏低进食量过少（可伴消瘦）血压偏低（可伴头晕）头晕、耳鸣、眼睛酸涩头部供血可能存在问题血管因素--颈动脉超声血液粘稠度因素—血液粘稠度高血液流速慢—加强血液流动（运动）血液带氧量低—增加氧气摄入（地点、通风、呼吸）多汗餐后多汗夜间多汗—警惕夜间缺氧、低血糖等、结核活动后多汗平素多汗—注意检查心肺功能口干、多饮高血糖状态进食蛋白质较多盐摄入过多脱水状态手足麻木、刺痛高血糖、高血脂状态，血液粘稠，末梢循环不良末梢神经缺血性炎症维生素B12缺乏心悸、心慌运动后（生理性）心肌缺血（警惕冠心病）低血糖（注意伴随症状）注意测量血压、心率，分辨是心跳过快还是过慢（60次/分）胸闷心肌缺血（心电图有无ST-T改变或T波改变）注意发生情况（时间、运动与否、爬高与否），与季节的关系可试验性治疗（服用硝酸甘油后5分钟内缓解为高度可疑）可行冠状动脉CT造影腿沉、腿胀注意有无可凹性浮肿如无浮肿，只在走路后伴酸胀，应警惕下肢动脉狭窄定期查下肢动脉超声如有下肢浮肿，应检查尿蛋白、肾功能、甲状腺功能关节不适、行走困难膝关节，退化较早（40岁起，积极锻炼腰腿，注意行走和爬楼的姿态）髋关节（应注意一定的保护和锻炼）踝关节（鞋袜注意，体重超标者注意保护）脾气烦躁、易怒无常注意发作不良情绪的时间，低血糖？女性的生理周期、孕产期老年的脑血管病变，可行脑血管多普勒超声检查甲状腺方面检查（甲亢合并心慌、多汗、消瘦）爱唠叨，言语琐碎脑功能下降的表现情绪自控力差注意脑功能和脑血流检查注意增加血液流动性，降低血液粘稠度，关注脑血管因素常伴有记忆力差，计算力减弱嗜睡、易困为脑缺血或缺氧表现（餐后、餐前）可与低血糖密切相关注意检查血糖（全天七点谱）注意与用药变化、饮食和运动的关系积极调整后观察睡眠障碍脑血流因素夜间有无低血糖与晚餐进食内容和时间的关系与晚餐后或睡前运动的关系神经紧张和交感神经兴奋过度应主动加强运动来缓解2型糖尿病患者的治疗面临挑战•衰老，糖尿病微血管及大血管并发症，高血糖，低血糖，同患多病以及缺乏社会支持是老年病症候群的危险因素ArakiA,ItoH.GeriatrGerontolInt.2009;9:105–114.衰老糖尿病并发症共患病多缺乏社会支持高血糖低血糖死亡率增加抑郁行动不便营养不良尿失禁认知受损跌倒危险因素老年病症候群低血糖是老年人糖尿病治疗的巨大挑战•高龄•近期住院•并发疾病•慢性肝、肾或心血管疾病•内分泌障碍(甲状腺,肾上腺,垂体)•丧失正常生理调节•对低血糖缺乏认识AdaptedfromChelliahA,BurgeMR.DrugsAging.2004;21:511–530.患者危险因素•营养不良或禁食•长时间的体育锻炼•饮酒(酒精)•SU和/或胰岛素的使用•与SUs类药物的相互作用药物危险因素生活方式危险因素低血糖的后果低血糖心血管并发症3防御性进食引起的体重增加5昏迷3车祸风险增加6住院花销4意识丧失3痉挛风险增加3死亡2,3痴呆风险增加11WhitmerRA,etal.JAMA.2009;301:1565–1572;2BondsDE,etal.BMJ.2010;340:b4909;3BarnettAH.CurrMedResOpin.2010;26:1333–1342;4JönssonL,etal.ValueHealth.2006;9:193–198;5FoleyJE,JordanJ.VascHealthRiskManag.2010;6:541–548;6BeggIS,etal.CanJDiabetes.2003;27:128–140;7McEwanP,etal.DiabetesObesMetab.2010;12:431–436.生活质量下降7心血管风险：大型研究的启示特征ACCORDADVANCEVADT研究样本量10251111401791平均年龄626660.4T2DM病程10年8年11.5年CVD病史35%32%40%BMI322831基线A1c8.3%7.5%9.4%A1c达标6.4%vs.7.5%6.5%vs.7.3%6.9%vs.8.4%CVD事件相对降低0.90(0.78-1.04)0.94(0.84-1.06)0.88(0.74-1.05)死亡率相对降低1.22(1.01-1.46)0.93(0.83-1.06)1.07(0.80-1.42)NEnglJMed2008;358:2545-59.NEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed.2009;360(2):129-139.中国2型糖尿病指南（2010）指出：•HbA1c的控制标准定为7%，主要根据包括：多个大型循证医学研究证明，HbA1c降至7%时糖尿病的微血管并发症已明显降低，但进一步降低则低血糖的风险增加。•强调糖尿病治疗需要个体化。对于特殊人群特别指出：•老年人对低血糖耐受性差，低血糖的后果严重。治疗重点是避免低血糖发生。•肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药；要减少低血糖特别关注容易发生低血糖的特殊人群降糖目标应结合患者的危险分级AnnInternMed.2011;154:554-559.老年糖尿病患者血糖控制目标的建议HornickT,etal.CleveClinJMed.2008;75:70-8.美国老年学会退伍军人事务部糖尿病降糖治疗着眼点尽量减少低血糖，降糖幅度应适中（小剂量、可联合、测餐前）体重增减需关注，避免让三高加重营养治疗需配合，不多不少最重要（适当放宽）心血管和肝肾病，不加重来能减轻（把握主要矛盾）生存延长质量高，才是最终的目的只重疗效？安全性：低血糖、心血管事件、重要脏器功能衰竭、骨折、药物副作用……可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处！事与愿违！治病不救人！疗效安全性患者教育与关爱是优化糖尿病管理的始动因素PatientCARE•…饮食运动药物血糖监测•…患者教育优化管理PatientCARE通过教育改善生活方式通过教育增加用药合理性通过教育提高血糖监测依从性感谢关注，欢迎指正！