手功能康复

第五章手功能康复2本章内容概述评定手功能康复3第一节概述手解剖特点正常手功能手部损伤手康复目的和原则4手解剖特点关节腕（wrist）关节腕掌（carpometacarpal，CP）关节掌指（metacarpophalangeal，MP）关节手的指间（interphalangeal，IP）关节近端指间（proximalinterphalangeal，PIP）关节远端指间（distalinterphalangeal，DIP）关节5手解剖特点掌弓近端横弓纵弓远端横弓6手解剖特点拇指拇指掌指关节----屈、伸、内收、外展及旋转运动拇指指间关节----屈、伸活动拇指功能丧失意味着手大部分功能丧失7手部神经手前臂运动及感觉主要由尺神经、桡神经和正中神经支配8手部肌腱屈指肌肌腱伸指肌肌腱9正常手功能10运动功能特点手的功能模式力性抓握（powergrip）精确抓握（precisiongrasp）对掌（thumbopposition）活动11手的功能力性抓握（powergrip）精确抓握（precisiongrasp）对掌（thumbopposition）运动1213种基本形式悬垂（suspension）托举（hold）触摸（touch）推压（pushandpress）击打（tap）动态操作（manipulation）球形掌握（ballgrasp）球形指尖握（ballpinch）柱状抓握（cylindroidsgrasp）勾拉（hookandpull）二指尖捏（tippinch）多指尖捏（multiple-tippinch）侧捏（lateralpinch）13手的功能托举（hold）悬垂（suspension）14手的功能推压（pushandpress）触摸（touch）15手的功能球形掌握（ballgrasp）击打（tap）球形指尖握（ballpinch）16手的功能动态操作（manipulation）17手的功能柱状抓握（cylindroidsgrasp）18手的功能勾拉（hookandpull）19手的功能二指尖捏（tippinch）多指尖捏（multiple-tippinch）20手的功能侧捏（lateralpinch）21手部损伤22损伤原因手部损伤包括皮肤、肌腱、韧带、神经、关节和骨骼等。手外伤疾病后手损伤先天性发育不良23损伤后功能障碍尺神经损伤：“爪形手”（clawhand）畸形桡神经损伤：“垂腕”（wristdrop）畸形正中神经损伤：“猿手”（monkey’shand）畸形中枢神经损伤：共同运动模式感觉功能功能障碍24手康复目的和原则25手康复目标提高运动功能；预防和减轻水肿；预防畸形；预防肌肉误用、废用和过度使用；帮助组织愈合；减轻疼痛；避免关节损害或损伤；感觉重塑。26治疗原则修复重建。主要是提高患者损伤部位的生理、心理和社会活动等功能，适应设定的活动，提高患者的生活质量。补偿适应。通过改变任务形式或/和采用辅助器具来达到活动的独立。27第二节手功能评定临床检查功能评估28病史采集主述包括受伤或患病的时间、原因、机制，受伤的范围和程度以及接受治疗的情况等症状疼痛、麻木、活动受限记录利手、生活和职业特点29望诊30皮肤色泽、营养状况，有无缺失、伤口、瘢痕或变薄等外观对称，皮纹、横纹是否正常对称大、小鱼际形态、轮廓是否正常望诊31指甲形状和颜色正常指甲呈浅粉色，无凹陷或裂痕，其根部小月形区域应是白色；甲床苍白提示贫血或血液循环系统疾病；指甲呈呈凹形（匙状甲）提示霉菌严重感染；指甲呈半球形，宽而大（杵状甲）提示呼吸系统疾病或先天性心脏病患者。望诊32姿势（posture）手“休息位”手“功能位”望诊33手“休息位”指在自然放松状态下，在不用任何力量时，手的肌群处于相对平衡状态下手的姿势腕关节背伸10°～15°轻度尺偏MP及PIP关节呈半屈曲从食指到小指，越向尺侧屈曲越多各指尖端指向舟骨结节拇指轻度外展，指腹接近食指远端指间关节（DIP）桡侧，如手握笔姿势34手“功能位”腕关节背伸20°～30°拇指处于对掌位，拇指MP及IP关节微屈其它手指略微分开，MP关节、PIP和DIP关节微屈曲，如手中握球姿势手的功能位是保持侧副韧带尽量伸展，维持对指，避免短缩后限制关节活动35畸形（deformation）组织损伤，造成肌力平衡破坏或直接损伤皮肤、肌肉、神经、骨和关节等，在外观上可造成形态的改变，出现某种畸形。望诊36典型畸形猿手由正中神经损伤所致。爪形手由尺神经损伤所致，或因前臂缺血性肌挛缩所致，出现掌指关节过伸，近端指间关节屈曲畸形。垂腕桡神经损伤后所致，或因外伤性伸腕肌腱断裂。望诊37典型畸形锤状指（MalletFinger）因指伸肌腱止点及附近断裂，或撕脱骨折。所谓撕裂骨折就是指肌腱附着处骨质的撕裂。表现远端指间关节屈曲，不能主动伸指，形成锤状。杵状指（clubbedfinger）指尖宽而大，如杵状，提示呼吸系统疾病或先天性心脏疾病。望诊38典型畸形鹅颈指（swan-neckfinger）近侧的指间关节梭状肿大呈过度背伸，远端指间关节过度屈曲部分类风湿性关节炎还可出现手尺偏（ulnardeviation）畸形掌指关节半脱位，手指尺侧偏移钮孔形（boutonniere）畸形近端指间关节屈曲和远端指间关节背伸望诊39围度上肢围度测量手部围度测量手部围度测量望诊40手指围度测量影片望诊41体积排水法测量影片望诊42触诊瘢痕、硬结和肌肉柔韧度大小硬度柔韧度触痛部位范围程度目测类比尺（VAS）43功能评估运动功能评估感觉功能评估电生理检查职业评估和活动评估测试系统评估综合评估44关节活动度评估主动活动度被动活动度运动功能评估45简式评估影片运动功能评估46手总主动活动度（TAM）总主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）分级评分内容优4活动范围正常。良3TAM＞健侧的75%可2TAM＞健侧的50%差1TAM＜健侧的50%运动功能评估47肌力捏力对捏:即指尖捏力，二指尖捏和三指尖捏侧捏力握力运动功能评估48感觉功能评估痛觉触觉温度觉运动觉两点辨别觉本体感觉振动觉49两点辨别觉分级表分级内容S4感觉正常，两点辨别觉＜6mmS3+除S3外，尚有部分两点辨别觉存在S3浅痛觉与触觉完全恢复，没有过敏S2浅感觉与触觉有少许恢复S1皮肤深痛觉恢复S0神经管辖区无任何感觉感觉功能评估50电生理检查肌电图神经传导速度体感诱发电位51职业评估和活动评估职业评估是指对由上肢和手参与的职业能力进行科学的评估用标准模拟职业设备活动评估标准环境模拟日常生活活动的动作52Valpar工作范例评定职业评估和活动评估53手损伤后恢复工作情况评定简表分级评分内容优4恢复原工作，生活自理良3参加轻工作，生活自理差2不能工作，但能自理生活劣1不能工作，生活也不能自理职业评估和活动评估54测试系统评估优缺点设备统一方法统一结果准确专用评估设备价格昂贵55项目Jebsen手功能评估（theJebsenhandfunctiontest）系统普渡钉板测验（thepurduepegboardtest）Minnesota操作评估（theminnesotarateofmanipulationtest）Bennettt手工具评估（thebennettthandtoolTest）Crawford手小件灵活性评估（thecrawfordsmallpartsdexteritytest）测试系统评估56Jebsen手功能评估系统又称七项手功能测试由7个小测验组成：写一句话翻书本大小的卡片（模仿翻书）拾起小件物品堆放棋子模仿进餐移动轻的物品测试系统评估57purduepegboard手指评估又称普渡钉板测验检查手－眼协调、手灵活性4个分测验：右手操作左手操作左、右手同时操作装配测试系统评估58综合评估中华医学会手外科学会制定用各单项评估方式，进行标准化的组合和评分易用可行成本低廉便于推广59断指再植后功能的评定断指再植后功能评定量表项目运动功能（20分）日常生活活动（20分）感觉恢复（20分）血液循环状态（10分）外观（20分）恢复工作情况（10分）综合评估60拇、手指再造后功能的评定拇、手指再造后功能评定量表项目功能活动度（6分）再造指力量（3分）感觉测定（指腹，3分）手使用情况（3分）综合评估61上肢周围神经损伤后功能评定腋神经损伤肌皮神经损伤桡神经损伤正中神经损伤尺神经损伤臂丛神经关节功能评定综合评估62腋神经损伤腋神经评分标准分数项目4321得分肩外展＞90°60～90°30～60°＜30°肌力≥M4≥M3≥M2＜M2综合评估63肌皮神经损伤分数项目4321得分肘关节屈曲＞90°60～90°30～60°＜30°肌力≥M4≥M3≥M2＜M2综合评估64桡神经损伤分数项目4321得分伸腕＞45°≥30°＜30°不能肌力＞M3M3M2＜M2伸拇TAM优TAM良TAM可TAM差伸指TAM优TAM良TAM可TAM差综合评估65正中神经损伤分数项目4321得分屈腕肌力＞M4M3M2＜M2屈指TAM优TAM良TAM可TAM差拇对掌正常能对环指能对示中指不能感觉S4S3S2S0～1综合评估66尺神经损伤分数项目4321得分外形无爪形畸形轻度爪形畸形（不伴肌萎缩）中度爪形畸形（伴肌萎缩）重度爪形畸形（肌萎缩明显）屈指TAM优TAM良TAM可TAM差感觉S4S3S2S0～1综合评估67臂丛神经关节功能评定肩关节肩外展肌力肩外旋肘关节屈曲肌力伸直前臂旋转腕关节背伸背伸肌力屈腕屈腕肌力手功能拇对掌手指活动度感觉综合评估68第三节手功能康复的方法介入时机治疗方法作业治疗的具体应用69介入时机早期康复中期康复后期康复70早期康复是指损伤或术后至第3周从损伤或术后第3天开始，作业治疗师可以介入进行手康复方法关节制动减轻疼痛减轻肿胀促进创面愈合防止并发症避免不合理用力维持关节活动范围维持软组织柔韧性。71中期康复指损伤或术后第3周至第9周方法改善疤痕维持软组织和关节的活动性增加肌力、灵巧性和功能的协调性72后期康复指损伤或术后第9周以后补偿适应增强替代肌群的肌力感觉再教育预防畸形环境干预辅助器具的训练使用非利手替代训练习惯行为矫治等73治疗手段保护手运动功能康复手感觉功能康复手矫形器运用74保护皮肤创面的保护保持皮肤湿润伤口的合适处理控制水肿体位摆放轻柔的加压包扎愈合情况允许时，进行轻柔按摩7～10天75感觉障碍的保护局部肢体保暖避免冻伤和烧伤保护手部，避免手指尖伤害。保护血管损伤的保护维持正常的血液循环正确体位固定至少需要保护2周76神经损伤的保护避免修复神经直接承受外力不应过度地牵拉避免半侧忽略保护3～4周保护肌腱损伤的保护防止修复肌腱断裂防止肌腱粘连保护3～5周77骨折的保护控制局部受力保护3～8周保护关节疾病的保护避免局部过度受力预防关节畸形避免关节疼痛维持关节活动度避免关节过度使用78手运动功能康复肌力和耐力训练接近全范围关节活动无痛活动注意关节保护避免过度训练79早期非抗阻力主动运动到轻微抗阻力主动运动再到中度和重度抗阻力主动运动从等长运动训练到等张运动和等速运动过渡。手运动功能康复后期健侧肢体施行患侧的抗阻力训练日常生活动器具使用增加重复练习次数80关节活动度维持和提高尽早活动（“陪绑”）主动运动逐渐增大活动范围逐渐提高活动次数手运动功能康复81协调