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脊柱侧凸SRS-22病人问卷姓名：出生日期：年月日填表日期：年月日年龄：病历号：提示：我们正在仔细研究你背部的情况，因此问卷上的每一条问题必须由你亲自回答。请在每一条问题所提供的选项中，圈出你认为最合理的一个答案。一.以下哪一项能够最准确描述你在过去六个月所感受到的疼痛：①无疼痛②轻微③中等④中等至严重⑤严重二．以下哪一项能够最准确描述你在过去一个月所感受到的疼痛：①无疼痛②轻微③中等④中等至严重⑤严重三．总体来说，在过去六个月期间你感到十分焦虑吗？①完全没有②小部分时间③有时④大部分时间⑤全部时间四．如果你必须在背部维持现状不变的情况下继续生活，你会有什么感受？①十分愉快②某种程度上愉快③没有愉快或不愉快④某种程度不愉快⑤十分不愉快五．你现时的活动能力如何？①只限于床上②基本上不活动③轻度的运动及劳动，如家务活④中度的运动及劳动，如骑车⑤活动不受限制六．你在穿上衣服后的外观如何？①很好②好③可以接受④差劲⑤十分差劲七．在过去六个月期间你曾感到十分沮丧以至于任何事物也不能让你开心吗？①总是②经常③有时④很少数时间⑤完全没有八．你在休息时背部有疼痛吗？①总是有②经常有③有时有④很少数时间有⑤完全没有九．你现阶段在工作单位/学校的活动能力为多少？①正常的100%②正常的75%③正常的50%④正常的25%⑤正常的0%十．以下哪一项最能够描述你躯干的外观？（躯干的定义为人的身体除去头部及四肢）①很好②好③可以接受④差劲⑤十分差劲十一．下列哪一项最能准确地描述你因背部疼痛而所需要服用的药物？①无②一般止痛药（每星期服用一次或更少）③一般止痛药（天天服用）④特效止痛药（每星期服用一次或更少）⑤特效止痛药（天天服用）其他药物名称使用程度（每星期或更少或天天）十二．你的背部疼痛是否影响你做家务的能力？①没有影响②少许影响③有时有影响④经常有影响⑤总是有影响十三．总体来说，你在过去六个月期间感到安宁和平静吗？①一直②大多数时间③有时④很少数时间⑤完全没有十四．你是否感到你背部的状况对你的人际关系构成影响？④没有影响②少许影响③某种程度上有影响④很大程度上有影响⑤非常有影响十五．你以及/或你家人是否因为你背部的问题而在经济方面遇到困难？①极有②很大程度上有③某种程度上有④少许没有十六．总体来说，在过去六个月时间你是否感到失落和灰心/①完全没有②很少数时间③有时④经常绝大多数时间十七．在过去三个月时间你是否因背痛而向学校/公司请假？如有，共有多少天？①零天②一天③两天④三天⑤四天或以上十八．你背部的状况是否阻碍你和家人/朋友外出？①从来没有②很少数时间③有时④经常⑤总是十九．你现在背部的状况是否让你觉得自己仍有吸引力？①是，很有吸引力②是，某种程度上有吸引力③可能有，也可能没有④否，没有什么吸引力⑤否，完全没有吸引力二十．总体来说，你在过去的六个月里感到愉快吗？①完全没有②很少数时间③有时④大多数时间⑤所有时间二十一．你对你背部治疗的成效感到满意吗？①十分满意②满意③满意，也可能不满意④不满意⑤非常不满意二十二．如果你的背部再次遇到同类情况你是否接受同样的治疗？①一定会②可能会③不清楚④可能不会⑤一定不会谢谢你的合作，如有任何意见或见解请您填写在下面的空白位置：