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ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)麻醉医师可以做什么江苏大学附属医院王燕1997HenrikKehlet2010—欧洲—ERAS学会英国、加拿大—政府主导的临床路径中国200720142015ERAS麻醉管理专家共识、肝胆胰加速康复专家共识、胃癌胃切除手术加速康复专家共识、食道癌加速康复专家共识、髋、膝关节置换术加速康复专家共识、结直肠加速康复专家共识、中国加速康复外科围术期管理专家共识、。。。。。。。。江大附院ERAS2017年10月至2018年3月62例ERAS的核心——减少应激和创伤，优化医护操作行为合理充分的镇痛手术切口最小化营养成分给予防止低体温减轻炎症反应防止恶心呕吐减少机械性肠道准备主要策略是通过优化围手术期的处理，依赖于一个训练有素和经验丰富的多学科团队，通常包括麻醉医生、外科医生、营养师和专业护理人员等。江大附院ERAS核心措施胃排空评估多模式镇痛加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南(2018)中华麻醉学杂志2018年1月第38卷第1期ChinJAnesthesiol，January2018，Vol.38，No.1术前术中术后1.术前宣教2.术前戒烟、戒酒3.术前访视与评估4.术前营养支持治疗5.术前肠道准备6.术前禁食禁饮7.术前麻醉用药1.预防性抗生素的使用2.全身麻醉方法的选择3.麻醉深度监测4.气道管理及肺保护性通气策略5.术中输液及循环管理。6.术中体温管理7.手术方式与手术质量8.鼻胃管留置9.腹腔引流10.导尿管的留置1.术后疼痛管理2.术后恶心呕吐的预防与治疗3.术后饮食4.术后早期下床活动5.出院基本标准6.随访及结果评估围术期液体治疗术前•1.术前宣教•2.术前戒烟、戒酒•3.术前访视与评估：全面筛查病人营养状态、基础疾病的针对性治疗，至适宜状态；审慎评估手术指征与麻醉、手术的风险及耐受性，针对并存疾病及可能的并发症制定相应预案。初步确定病人是否具备进入ERAS相关路径的基础和条件。•4.术前营养支持治疗•5.术前肠道准备•6.术前禁食禁饮：术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常在术前10h饮用12.5%碳水化合物饮品800ml，术前2h饮用≤400ml。•7.术前麻醉用药：不应常规给予长效镇静和阿片类药物，可谨慎给予短效镇静药物，以缓解病人的焦虑。老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮艹卓类药物，以降低术后谵妄的风险。术中•1.预防性抗生素的使用•2.全身麻醉方法的选择•3.麻醉深度监测•4.气道管理及肺保护性通气策略•5.术中输液及循环管理•6.术中体温管理•7.手术方式与手术质量•8.鼻胃管留置•9.腹腔引流•10.导尿管的留置全身麻醉方法的选择•短效镇静药、阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴铵、顺式阿曲库铵等。肌松监测有助于精确的肌松管理。•基于开腹手术的创伤强度，全麻联合中胸段硬膜外阻滞及术后病人自控硬膜外镇痛可提供与创伤强度相匹配的抗应激效应，有助于术后疼痛控制及肠功能恢复;实施中胸段硬膜外阻滞操作前，应确认病人凝血功能和血小板指标正常。有研究结果表明，右美托咪定复合全麻与全麻联合中胸段硬膜外阻滞具有同等的抗应激效应，可作为替代方法;而基于腹腔镜手术的微创特征，全凭静脉麻醉可有效地抑制手术创伤的应激反应，因右美托咪定还具有抗炎、免疫保护以及改善肠道微循环等效应，对于创伤大、手术时间长以及经历缺血再灌注损伤的腹内手术，可复合连续输注右美托咪定麻醉深度监测•以脑电双频谱指数(bispectralindex，BIS)40~60指导麻醉深度维持，避免麻醉过深或麻醉过浅导致的术中知晓;•对于老年病人，BIS水平应维持在较高一侧，麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。气道管理及肺保护性通气策略•采用低潮气量(6~8ml∕kg)，•中度PEEP5~8cmH2O，•FiO260%，吸呼比1.0∶(2.0~2.5)，其中慢性阻塞性肺部疾病(COPD)病人可以调整吸呼比为1∶(3~4)。•间断性肺复张性通气为防止肺不张的有效方法，应该至少在手术结束、气管拔管前实施1次。•术中调整通气频率维持PaCO235~45mmHg。腹腔镜手术二氧化碳气腹以及特殊体位，可能影响呼气末二氧化碳分压(PETCO2)评估PaCO2的准确性，在气腹后应测定动脉血气以指导通气参数的调整，避免潜在严重高碳酸血症。术中输液及循环管理•提倡以目标导向液体治疗(goal⁃directedfluidtherapy，GDFT)的理念及措施指导液体治疗。•ERAS液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变。血容量不足可导致机体灌注不足和器官功能障碍，而水钠潴留则是术后肠麻痹及相关并发症发生的主要原因，因此术中应用平衡液维持出入量平衡，避免输液过度及不足，辅助应用血管收缩药物以防止术中低血压，避免肠道低灌注并发吻合口漏的风险，降低低血压相关急性心肌损伤、急性肾损伤及术后肠梗阻的发生率。推荐适当使用α肾上腺素能受体激动剂，如苯肾上腺素或低剂量去甲肾上腺素等缩血管药物，维持术中血压不低于术前水平的80%。对于肾功能未见异常的病人，术中可考虑给予胶体溶液，腹部手术给予羟乙基淀粉130∕0.4溶液，在维持围术期体液零平衡、降低吻合口漏风险方面可能具有一定优势。术中体温管理•有多项meta分析及RCT研究显示，腹部复杂手术中避免低体温可降低伤口感染、心脏并发症的发生率，降低出血和输血需求，改善免疫功能，缩短全身麻醉后苏醒时间。•术中应常规监测病人体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热(暖风机)或循环水服加温系统、输血输液加温装置等，维持病人体温不低于36°C。围术期液体治疗•治疗性液体的种类包括晶体液、胶体液及血制品等。液体治疗是围术期治疗的重要组成部分，目的在于维持血流动力学稳定以保障器官及组织灌注、维持电解质平衡、纠正液体失衡和异常分布等。•研究表明，液体治疗能够影响手术病人的预后，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过重所致的组织水肿。提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段个体化制订并实施合理的液体治疗方案。•晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副作用。人工胶体作为天然胶体的替代物已广泛应用于围术期的液体及复苏治疗，扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等副作用。对于择期腹部中小型手术，应以平衡盐晶体液作为基础治疗。对于耗时长、操作复杂、出血量多的中大型手术，可以晶胶3∶1的比例输注胶体液。羟乙基淀粉130∕0.4(HES130∕0.4)因分子质量相对集中且较小，降解快，安全性更好，对凝血和肾功能的影响较小，成人每日用量可提高到50ml∕kg，输注后可维持相同容量的循环血容量至少达6h，特别是溶于醋酸平衡盐溶液的HES130∕0.4，渗透压及电解质浓度接近血浆，具有更好的安全性，可降低电解质紊乱的风险。术后•1.术后疼痛管理•2.术后恶心呕吐的预防与治疗•3.术后饮食•4.术后早期下床活动•5.出院基本标准•6.随访及结果评估术后疼痛管理•1.术后疼痛管理推荐采用多模式镇痛方案，目标是:(1)有效控制动态痛(VAS3分);(2)减免镇痛相关不良反应;(3)加速病人术后早期肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动。•在控制切口痛方面，对于开腹手术，推荐连续中胸段硬膜外病人自控镇痛(patient⁃controlledepiduralanalgesia，PCEA)联合NSAIDs。NSAIDs可使用至出院前，但应根据病人年龄、术前并存疾病(消化道疾病、心血管疾病等)、手术类型、术前肾功能等状况评价潜在吻合口漏、急性肾损伤等风险。实施PCEA具有低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风险，应密切监测并予预防。局麻药伤口浸润或连续浸润镇痛、腹横肌平面阻滞(transversusabdominisplaneblock，TAPB)联合低剂量阿片类药物病人自控静脉镇痛(patient⁃controlledintravenousanalgesia，PCIA)+NSAIDs，可以作为替代方案。局麻药物可选用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因等。•对于腹腔镜手术，推荐局麻药伤口浸润镇痛联合低剂量阿片类药物PCIA+NSAIDs方案。以激动μ受体为主的阿片类药物可致肠麻痹，而以激动κ受体为主的阿片类药物不具有导致肠麻痹及术后恶心呕吐的药理学特征，同时可有效减轻手术导致的内脏痛。对于肠功能不全的病人，需优化阿片类药物的选择，以确保有效镇痛，并促进术后肠功能的快速恢复、早期经口进食和下地活动。术后恶心呕吐的预防与治疗•依据PONV共识推荐，提倡使用两种止吐药以减少PONV。5⁃HT3受体拮抗剂为一线用药，可以复合小剂量地塞米松(4~8mg)。二线用药包括抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等。•也可依据病人的高危因素采取其它措施降低PONV的风险，危险因素包括:年龄(50岁)、女性、非吸烟者、晕动病或PONV病史以及术后给予阿片类药物。推荐措施包括麻醉诱导和维持使用丙泊酚，避免使用挥发性麻醉药，术中术后阿片类药物用量最小化及避免液体过负荷等。