阻塞性黄疸

阻塞性黄疸中国医科大学附属北京顺义医院肝胆外科冯延平•1.黄疸定义•2.胆红素代谢•3.黄疸分类、病因、鉴别•4.阻塞性黄疸定义、病因•5.胆道系统解剖•6.阻塞性黄疸诊断•7.阻塞性黄疸治疗•黄疸：由于血清中胆红素升高至皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状、体征。血中胆红素最高为17.1umol/l.1.隐性黄疸：血胆红素升高（17.1---34.2umol/l），临床无明显黄染。2.显性黄疸：血胆红素大于34.2umol/l,临床上出现黄染。3.黄素症：由于服用过多含黄色素药物或食物至皮肤、粘膜黄染。血胆红素不高可鉴别。胆红素代谢•衰老红细胞→单核-巨嗜细胞系统→分解为非结合胆红素、铁、珠蛋白→非结合胆红素（间疸）（清蛋白+胆红素）不溶于水、不从肾小球滤过→肝（胆红素与肝内Y、Z载体蛋白结合）→肝细胞光面内质网微粒体→葡萄糖醛酸转移酶→胆红素+葡萄糖醛酸→结合胆红素（直疸）水溶性、可从肾排泄→由肝细胞经胆道拍入肠道→由肠菌脱氢作用还原为尿胆原→氧化为尿胆素→大部由粪便排出为粪胆素，小部在肠内被吸收经门脉回肝再转变为结合胆红素（胆红素肠肝循环）•正常胆红素生成和排出为一动态平衡过程。•胆红素正常值：•[总胆红素]1.7～17.1μmol/L•[直接胆红素]0～3.42μmol/L•[间接胆红素]1.7～13.68μmol/L•黄疸分类：•1.病因学分类：（1）溶血性黄疸（2）肝细胞性黄疸（3）阻塞性黄疸（4）先天性非溶血性黄疸以前三类多见，第四类罕见•各类黄疸常见疾病：•1.溶血性黄疸：(1)先天性--海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症。•（2）后天获得性--自身免疫性、新生儿、异型输血、蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、药物、中毒性溶血。•2.肝细胞性黄疸：各种使肝细胞广泛损害的疾病—病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症。•3.阻塞性黄疸（胆汁淤积性）（1）肝内胆汁淤积性：肝内胆管结石、•癌栓、寄生虫（华支睾吸虫）、药物性胆汁淤积（氯丙嗪）、原发胆汁性肝硬化、毛细胆管型病毒性肝炎、妊娠期复发性黄疸。•（2）肝外胆汁淤积性：胆总管阻塞性疾病—结石、肿瘤、狭窄、炎性水肿、蛔虫。•4.先天性非溶血性黄疸：由于肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄缺陷所致。三种黄疸实验室检查区别项目溶血性肝细胞性阻塞性TB（总疸）增加增加增加CB（直疸）正常增加明显增加CB/TB＜15—20%＞30—40%＞50—60%尿胆红素—+++尿胆原增加轻度增加减少、消失ALT、AST正常明显增高增高ALP正常增高明显增高GGT正常增高明显增高PT正常延长延长胆固醇正常降低明显增加血浆蛋白正常降低正常•阻塞性黄疸：•指各种原因导致的胆汁排泄受阻，由此引发的以直接胆红素升高为主的黄疸。•一是良性的病因，如：•(１)胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi’syndrome）石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。•(２)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。•(３)胆管因发炎或手术后造成之狭窄。•(４)其他如罕见的胆道出血（hemobilia），血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。•另一是恶性的病因，如：•(１)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌）•(２)胰脏头部癌•(３)华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌•(４)肝癌栓塞子（tumorthrombus）堵住胆管─即所谓的黄疸型肝癌•(５)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。•胆道系统解剖••阻塞性黄疸常见症状：常表现为皮肤和巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒、白陶土样便。恶性者多呈进行性加重及进行性消瘦、衰竭，合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状。•阻塞性黄疸诊断：•1.是否是黄疸（皮肤、粘膜、巩膜黄染+血胆红素＞34.2umol/l)•2.是否为阻塞性黄疸（据血生化判断）•3.判断阻塞的部位、性质。（影像学的重要作用）•B超：显示肝内、外胆管扩张，结石。受肠气干扰大。•增强CT：显示胆管扩张及占位。•MRCP：可显示胆道情况。•ERCP:可了解壶腹及十二指肠乳头情况，可造影了解胆道、胰管情况。•PTC：可了解整个胆道情况。•纤维胆道镜：可直视胆道情况及治疗。•血清肿瘤标记：CEA、CA-199、AFP可增高，也可正常。•阻塞性黄疸治疗：•病变性质是基础•1.手术：胆总管结石：切开取石+T管引流。•胆总管良性狭窄、占位：单纯T管引流、胆肠吻合术。•恶性病变：患者一般状态好可行胰十二指肠切除术。•2.姑息性治疗：患者全身状态不耐受手术可行介入减黄手术如：•内镜逆行置管引流（ERCP）或经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD），并可辅助以支架置入治疗。•THEEND••谢谢。